Sicurezza in Sala Operatoria

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Il rapporto “To err is human”

Il rapporto redatto dall’Institute of Medicine (IOM-USA) nel 1999 intitolato “To Err is Human. Building a safer health system” (National Academy Press, Washington – DC) è una fotografia disarmante del sistema sanitario americano da tutti considerato uno dei più evoluti e meglio organizzati.
Tale rapporto, che è letteralmente deflagrato nei media di tutto il mondo, ha segnato una svolta nella concezione dell’errore, ha sensibilizzato l’opinione pubblica ed ha stimolato su scala internazionale iniziative da parte di istituzioni scientifiche e politiche finalizzate ad aumentare la sicurezza in chirurgia riducendo gli errori. Il rapporto denunciava il fenomeno della malpractice e delle morti prevedibili negli ospedali americani.

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Estendendo i dati ottenuti dalle due ricerche condotte in Colorado (1992) e nello Stato di New York (1984), e proiettandoli su 33.6 milioni di ricoveri/anno negli Stati Uniti si stimavano da 44 mila a 98 mila decessi per eventi avversi, il 53% dei quali prevenibili. Non si trattava di casi sporadici ma di qualcosa di “epidemico”, che richiedeva una valutazione ed un approccio diverso dell’errore, da intendersi come il fallimento dell’intero sistema organizzativo. Questi decessi, secondo gli autori, superavano quelli dovuti ai traumi, ai tumori della mammella e all’AIDS.

Il report prende lo spunto da una definizione di errore inteso come fallimento di un’azione cosi come era stata programmata, oppure come l’utilizzo di un piano sbagliato per raggiungere lo scopo prefissato. Gli errori più comuni, continua il report, si osservano nelle unità di terapia intensiva, nelle sale operatorie e negli ambienti di pronto soccorso.
Si fa riferimento a reazioni avverse ai farmaci, reazioni post-trasfusionali, danni iatrogeni chirurgici ed erronea scelta del sito chirurgico, ma anche cadute, ustioni ed errore di identificazione del paziente. Questa serie innumerevole di decessi e di errori, a detta degli autori, prevedibili, possiede un impatto economico di assoluta rilevanza. Considerando le spese necessarie addizionali dovute agli errori, la diminuzione dei ricavi e della produttività del sistema sanitario al termine del processo di aziendalizzazione, si sono stimate perdite comprese tra i 17 bilioni ed i 29 bilioni di dollari su scala nazionale, ma soprattutto, continuano gli autori, questo segna la perdita di fiducia nel sistema sanitario da parte dei pazienti, specialmente da coloro gravati nel fisico e nell’animo da una prolungata convalescenza a causa di errori commessi durante il trattamento. Di contro il sistema sanitario perde anche la soddisfazione dei propri professionisti frustrati per non poter offrire la migliore assistenza possibile.

Poco spazio poi viene destinato alla formazione e alla prevenzione dell’errore nel corso dei programmi di accreditamento dei professionisti, considerando una negligenza non utilizzare questi passaggi obbligati della formazione e della carriera di un medico, come momento privilegiato per renderli edotti della situazione e costruire una cultura della prevenzione e della sicurezza. A questo si accompagna una scarsa disponibilità di risorse per organizzare ed implementare sistemi di sicurezza e prevenzione, mentre, dove presenti, si assiste ad una scarsa compliance degli addetti ai lavori.
Il rapporto ribadisce che le cifre riportate relative agli errori non sono accettabili, specialmente da parte di un sistema che si propone come primo obiettivo di non nuocere ai propri pazienti. Infatti, pur affermando che la sanità americana ha in sé la cultura e le conoscenze per incrementare la sicurezza sanitaria, il report propone una serie di direttive a cui governo, sistema sanitario, industrie del settore ed operatori dovrebbero adeguarsi per ottenere la riduzione del 50% degli errori medici riportati annualmente.

Le strategie proposte dal report sono:

  1. La creazione di un’agenzia governativa con la funzione di guida nella gestione della sicurezza sanitaria, con specifiche competenze nell’elaborazione di nuovi criteri per la sicurezza, nella organizzazione di programmi di ricerca e di sviluppo, nella gestione di un osservatorio su base nazionale.
  2. Imparare dagli errori degli altri. Sviluppo di un sistema di raccolta su base nazionale di denunce volontarie degli eventi avversi a cui le diverse aziende sanitarie devono contribuire invitando i propri operatori ad intervenire spontaneamente.
  3. Incrementare le aspettative e gli standard di sicurezza intervenendo sulle organizzazioni sanitarie, sui processi di accreditamento e sulle diverse associazioni dei pazienti. Dare vita ad una cultura della sicurezza anche con lo sviluppo di nuovi regolamenti e leggi.

Ricostruire sistemi di sicurezza a livello di ciascun ente sanitario come primo avamposto per la salvaguardia della sicurezza del paziente. Devono essere prima di tutto le organizzazioni sanitarie (gli ospedali) a incentivare l’attenzione alla sicurezza del paziente e favorire lo sviluppo di sistemi e pratiche di prevenzioni degli errori. I medici devono essere i primi a favorire la creazione di una cultura della sicurezza. Ad una prima lettura il report presenta tutti i suoi punti di forza. Si mostra estremamente e trasversalmente critico nei confronti del sistema sanitario e dello stato. Sembra proporre un nuovo approccio al problema e conclude chiedendo al sistema robuste riforme legislative, strutturali e comportamentali.

Il rapporto “To err is human” e un nuovo concetto di errore

Il punto di forza di questo rapporto, vera mobilitazione intellettuale di fine millennio sul tema della sicurezza in sanità, sta nel superamento della definizione dell’errore.

In esso prende vita infatti un nuovo concetto di errore non più considerato colpa individuale, ma evento conclusivo di una catena di fattori nella quale l’individuo che ha effettivamente commesso l’errore rappresenta l’anello finale e non necessariamente il maggiore responsabile.
Il problema non è dunque quello di individuare le “mele marce”, gli errori medici isolati individuali, quanto piuttosto gli errori causati da un sistema fallimentare e da una cattiva organizzazione che facilita l’errore e ne impedisce la prevenzione.
È dunque legittima la domanda: è il sistema stesso ad essere pericoloso? Un sistema complesso come quello sanitario è stato paragonato ad altri sistemi complessi come quello dell’aeronautica civile e militare, nei quali i massicci investimenti e ricerche sulla sicurezza hanno ridotto enormemente il numero degli incidenti aerei e hanno reso il volo più sicuro che andare in bicicletta in città o attraversare a piedi una strada. Con questo non si intende affermare che l’errore è determinato solo dagli aspetti organizzativi, ma che l’organizzazione deve essere in grado di mettere i medici in condizioni di esprimere la loro professionalità, in completa sicurezza per loro e per i loro pazienti. L’errore umano è inevitabile ma l’organizzazione deve essere orientata a creare le condizioni migliori affinché possa essere prevenuto.
Da questo il possibile rimedio: la costruzione di un sistema sanitario perfettamente organizzato in ogni livello in modo da renderlo più sicuro e sempre meno vulnerabile all’errore.

Necessario al raggiungimento del fine è la cooperazione di tutti gli operatori sanitari a cui si chiede il massimo senso di responsabilità, attenzione e la disponibilità nella segnalazione degli eventuali errori, per lo sviluppo di un sistema sanitario virtuoso in cui si impara dagli errori altrui.

Continua…

One thought on “Sicurezza in Sala Operatoria

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