Linee Guida prevenzione dell’endoftalmite postoperatoria

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Premessa

L’endoftalmite è una rara complicanza della chirurgia oculare spesso associata ad una grave e permanente riduzione della capacità visiva con possibile perdita anatomica del bulbo oculare. Circa il 90% delle endoftalmiti si sviluppa dopo chirurgia della cataratta per il fatto che questa è la chirurgia oftalmica più praticata. Il principale fattore di rischio per lo sviluppo di endoftalmite sembra essere l’integrità della ferita chirurgica. Nella maggior parte dei casi il paziente è portatore del germe responsabile.

Introduzione Linee Guida prevenzione dell’endoftalmite postoperatoria 

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio locali preoperatori sono rappresentati dalle anomalie degli annessi e della superficie oculare: entropion, ectropion, blefarite, congiuntivite, canaliculite, ostruzione delle vie lacrimali, uso di lenti a contatto, uso di protesi oculare nell’occhio controlaterale. Sul piano generale sono da considerare a maggior rischio i soggetti che abbiano già avuto infezioni oculari, i soggetti immunodepressi (diabetici, dializzati, in terapia immunossoppressiva (steroidi), in terapia prolungata con antibiotici a largo spettro, con processi infettivi in atto) ed i soggetti di età avanzata (oltre 80 anni).

Fonti dell’infezione

La superficie oculare e gli annessi sono una importante possibile fonte di agenti infettivi. Sostanze e strumenti chirurgici utilizzati prima, durante e dopo l’intervento sono una fonte di infezione. Anche alcuni materiali delle IOL ed alcune sostanze viscoelastiche (idrossipropilmetilcellulosa, sodio ialuronato) possono rappresentare un veicolo dell’infezione. Un’importante fonte di infezione è rappresentata dalle stesse mani del paziente sia durante le manovre di automedicazione sia quando toccano l’occhio nell’immediato post operatorio(contro l’indicazione del chirurgo oculista) con mani non pulite. Questa situazione assume particolare gravità e significatività dopo essersi recati in bagno per espletare bisogni fisiologici o prestando assistenza a parenti malati cronici allettati.

Agenti eziologici

L’eziologia dell’endoftalmite varia in modo significativo a seconda dell’area geografica studiata. Lo spettro microbiologico può essere considerato simile per l’Europa ed il Nord America. In queste aree geografiche il 94.2% delle colture positive in corso di endoftalmite sono da Gram Positivi. Di queste il 70% sono da Stafilococchi Coagulasi Negativi, il 9.9% sono da Stafilococco Aureo, il 9% sono da Streptococchi, il 2.2% sono da Enterococchi, il 3% da altre specie Gram Positive. Nel 5.9% dei casi sono coinvolti germi Gram Negativi. In oltre il 30% dei casi di endoftalmite l’esame colturale è negativo. I motivi più frequenti sono rappresentati da una popolazione microbica troppo scarsa, da una spontanea sterilizzazione in risposta al processo infiammatorio (in particolare per alcune specie come lo Stafilococco Epidermidis), da una infiammazione non settica (Toxic Anterior Segment Syndrome – TASS).

Prima della chirurgia

Oltre alle consuete raccomandazioni sull’erogazione del consenso informato si raccomanda di evidenziare sempre nella cartella clinica la presenza di fattori di rischio locali o sistemici. I portatori di lenti a contatto devono sospendere l’uso delle lenti in entrambi gli occhi prima dell’intervento. I portatori di protesi oculare nell’orbita controlaterale devono sospendere l’uso della protesi prima dell’intervento. Nei soggetti in terapia immunosoppressiva è opportuno valutare insieme all’immunologo la durata dell’eventuale sospensione della terapia. A giudizio del medico, può essere considerata la somministrazione di colliri antibiotici nei due giorni precedenti l’intervento.

Il giorno dell’intervento

  1. ritiro dell’atto di consenso debitamente compilato
  2. verifica che il paziente abbia rispettato eventuali indicazioni preoperatorie circa l’uso di lenti a contatto, protesi o farmaci
  3. verifica che il paziente abbia assunto l’eventuale terapia sistemica con cui è abitualmente in trattamento e che le condizioni generali e locali siano rimaste invariate
  4. verifica che entrambi gli occhi non abbiano in corso eventuali processi infiammatori od infettivi
  5. preparazione del personale di sala operatoria: tutto il personale di sala operatoria deve essere in condizioni di minimo rischio di contaminazione dell’ambiente chirurgico (copricapo, mascherina che copra naso e bocca, divisa e calzari dedicati)
  6. preparazione del chirurgo: il chirurgo deve essere in condizioni di sterilità (copricapo, mascherina che copra naso e bocca, divisa e calzari dedicati, camice sterile, guanti sterili). Il camice ed i guanti devono essere sostituiti al termine di ogni procedura chirurgica.
  7. preparazione del paziente prima dell’accesso alla sala operatoria:

    a. somministrazione di eventuali altre terapie locali oculari come ad esempio midriatici ed antibiotici
    b. il paziente deve essere preparato per accedere alla sala operatoria in condizioni di minimo rischio di contaminazione dell’ambiente chirurgico (copricapo, sovrascarpe e vestaglia monouso)

  8. preparazione del paziente in sala operatoria:

    a. posizionamento sul lettino operatorio
    b. eventuale accesso venoso
    c. monitoraggio cardiorespiratorio con ossimetro e bracciale della pressione a cura dell’anestesista

  9. preparazione dell’occhio da operare:
    a. confermare se occhio destro o sinistro
    b. accurata disinfezione della cute perioculare e periorbitaria con soluzione di iodopovidone al 5% per uso oftalmico monouso
    c. accurata disinfezione del sacco congiuntivale mediante instillazione ripetuta di soluzione di iodopovidone al 5% per uso oftalmico monouso
    d. apposizione di telo monouso sterile con accesso adesivo al bulbo oculare avendo cura di coprire integralmente le ciglia
    e. apposizione del blefarostato
    f. lavaggio accurato con soluzione salina bilanciata
  10. esecuzione dell’intervento: A giudizio del chirurgo valutare l’opportunità di somministrare in camera anteriore 1 mg di cefuroxime in 0.1 ml di soluzione salina allo 0.9% per uso oftalmico monouso
  11. medicazione del paziente: a giudizio del chirurgo l’occhio viene medicato con collirio antibiotico chinolonico monouso i dati identificativi – codice a barre – di tutto il materiale utilizzato per l’intervento – IOL, viscoelastica, antibiotico, ecc. – devono essere allegati alla cartella clinica;
  12. controllo da parte del personale di sala delle condizioni psicofisiche del paziente e trasferimento in sala attesa/dimissioni
  13. rilascio di istruzioni scritte per il periodo postoperatorio durante il quale non è da ritenere utile la somministrazione di antibiotici per via generale

Dopo l’intervento

Necessità di visita oculistica di controllo entro 72 ore dalla procedura chirurgica.

Linee Guida Clinico Organizzative Sulla Chirurgia Della Cataratta

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Linee Guida Clinico Organizzative Sulla Chirurgia Della Cataratta
Primo Aggiornamento Novembre 2015

Di seguito trovate la premessa e i primi due capitoli delle linee guida. Per leggere il documento per intero potete cliccare qui.

Premessa

L’avanzamento delle tecniche chirurgiche e il conseguente progressivo aggiornamento del personale medico e non medico, l’utilizzo di farmaci all’avanguardia nell’induzione dell’anestesia e nel controllo del dolore postoperatorio, l’introduzione di più sofisticati presidi chirurgici, consentono oggi in tutte le discipline chirurgiche di ottenere ottimi risultati anche in pazienti molto anziani, tendenza che si svilupperà sempre più nel futuro in considerazione dell’invecchiamento della popolazione. Questo sviluppo avviene in una situazione economico-finanziaria difficile per tutti i Paesi industrializzati e in particolare per l’Italia gravata da un debito pubblico eccessivo e, quindi, obbligata a una profonda revisione della spesa pubblica, all’interno della quale una quota importante è destinata alla sanità: la domanda di prestazioni sanitarie aumenta, le risorse finanziarie tendono a diminuire o a rimanere stabili rispetto al PIL, per cui coniugare l’efficacia, l’efficienza, l’economicità e l’etica appare difficile. Il giusto equilibrio tra questi principi è complesso e richiede il coinvolgimento dei portatori di interessi (stakeholders) affinché siano garantite accessibilità, sicurezza e qualità delle prestazioni per il cittadino e sicurezza per gli operatori. Questi aspetti assumono grande rilevanza alla luce dell’aumento del contenzioso legale in tutti i Paesi, compresa l’Italia, che impone un’analisi approfondita sulla responsabilità professionale e sulla gestione del rischio clinico. In questo scenario, s’inseriscono profonde trasformazioni dei modelli organizzativi: in molti Paesi è aumentata la percentuale d’interventi trasferiti dall’assistenza in regime di ricovero – ordinario e diurno – a quello ambulatoriale garantito sia nelle strutture ospedaliere che non ospedaliere, con grandi vantaggi sia per i pazienti e i loro familiari sia per gli operatori e le strutture erogatrici che possono razionalizzare meglio i costi di produzione. La terminologia internazionale utilizzata per indicare l’assistenza diurna chirurgica è molto diversa: a) il termine ambulatory surgery deve considerarsi sinonimo di day-surgery e same day-surgery; b) in alcuni Paesi (Stati Uniti, Australia, Canada), le attività chirurgiche diurne non sono effettuate in regime di ricovero, bensì sono considerate nel settore outpatient (corrispondente al nostro settore ambulatoriale) e sono remunerate con tariffe ad hoc; c) in altri Paesi (Italia, Spagna), esse sono per la maggior parte comprese nel settore del ricovero, seppure limitato ad alcune ore del giorno (day surgery e one day surgery) e sono remunerate con riferimento ai DRG. Tale diversa collocazione non è indifferente sotto vari aspetti: organizzazione, sicurezza dei pazienti e degli operatori, modalità di finanziamento, dati statistici. In Italia la distinzione tra day surgery (regime di ricovero diurno) e chirurgia ambulatoriale non è stata chiarita né da un punto di vista terminologico né organizzativo e, conseguentemente, remunerativo. Il tema è importante vista l’introduzione, al comma 5 dell’art. 6 del Patto per la salute del 3 dicembre 2009 (Razionalizzazione della rete ospedaliera e incremento dell’appropriatezza nel ricorso ai ricoveri ospedalieri), di un elenco di interventi e procedure (108) che le regioni e le province autonome debbono erogare in regime ambulatoriale trasferendole dal regime di ricovero ordinario e diurno, potendo definire per le singole prestazioni o per pacchetti di prestazioni, in via provvisoria, adeguati importi tariffari e adeguate forme di partecipazione alla spesa, determinati in maniera da assicurare minori oneri a carico del Servizio Sanitario Nazionale rispetto alla erogazione in regime ospedaliero. Si sta delineando anche in Italia uno scenario simile a quello di altri Paesi, dove in regime ambulatoriale sono effettuate numerose attività oggi erogate in regime di ricovero ordinario e diurno, con effetti sulla rete ospedaliera non solo in termini di diminuzione del numero di posti letto, ma di ristrutturazione dell’offerta. Il tema investe anche le strutture private che oggi erogano prestazioni ricomprese negli elenchi del Patto per la salute del 2009 ma che non sono classificate come strutture di ricovero: a titolo esemplificativo quelle che erogano prestazioni oculistiche.

La tendenza sarà sempre più quella di operare economie di scala concentrando le attività ambulatoriali in strutture dedicate, all’interno ma anche lontane dagli ospedali, per favorire l’ottimale utilizzo delle risorse umane e un abbattimento dei costi di produzione. Si creerà pertanto un’area, negli altri Paesi individuata con il termine di Day Care o Ambulatory Care (assistenza diurna), che si caratterizzerà per la concentrazione di percorsi assistenziali programmati (esclusa l’emergenza-urgenza) che potranno svilupparsi in un arco temporale variabile dalle poche ore alle 23 ore, con tariffe omnicomprensive delle prestazioni erogate nei percorsi e con l’utilizzo fisico, ove necessario, di posti letto che, però, perdono la loro valenza di posto letto equivalente e non rientrano nello standard di dotazione fissato a livello nazionale e regionale. Per questo appare importante definire con chiarezza cosa si intenda con il termine chirurgia ambulatoriale, stabilendone i requisiti, le modalità di debito informativo e la relativa remunerazione. L’introduzione di un adeguato sistema di rilevazione informativa su base nazionale appare urgente per disporre di un flusso nazionale sulla base di schede di rilevazione adeguate. Nel 2012, è stata istituita presso il Ministero della Salute una Commissione nazionale con il compito di definire i requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi della chirurgia ambulatoriale da sottoporre alle Regioni. L’oftalmologia è una delle discipline chirurgiche che maggiormente ha contribuito e contribuisce alla diversificazione del flusso dei pazienti verso forme alternative al ricovero e i dati del Nuovo Sistema informativo sanitario del Ministero della salute lo dimostrano. La SOI è stata la prima società scientifica che ha introdotto il concetto di chirurgia ambulatoriale negli Atti approvati dalla Commissione ministeriale sulla chirurgia ambulatoriale oculistica istituita con decreto del Ministro della sanità del 4 agosto 2000, di seguito riportata: “ con il termine di chirurgia ambulatoriale oculistica si intende il modello organizzativo e amministrativo che consente di effettuare interventi chirurgici o anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive senza ricovero, in ambulatori o ambulatori protetti, in anestesia topica, locale e/o loco regionale”. Ovviamente il concetto importante è quello del “senza ricovero”, concetto amministrativo, stante la possibilità di eseguire questo intervento anche in ambiente ospedaliero. L’aspetto fondamentale è legato al rispetto di requisiti strutturali (sale operatorie adeguate), tecnologici (impianti e strumentazione) e organizzativi (personale) idonei.

2 – La chirurgia della cataratta: volumi e modalità di erogazione

In Italia sono eseguiti annualmente 550.000 interventi di cataratta di cui 19.362 in regime di ricovero ordinario, 124.828 in regime di day surgery e 412.000 in regime ambulatoriale. Nel valore totale sono ricompresi gli interventi effettuati nel settore privato non accreditato, pari a circa 25-30.000 interventi. A tali valori si è giunti sulla base delle considerazioni seguenti. Nel 2011, le attività per acuti in regime ordinario per l’MDC 02, Malattie e disturbi dell’occhio, riportano 99.169 dimissioni, pari all’1,4% delle dimissioni totali e cioè 10.757.733. Delle 99.169 dimissioni, 59.502 sono effettuate in regime di ricovero limitato a pochi giorni. All’interno dell’MDC 02 è ricompreso il DRG 039, “interventi sul cristallino con o senza vitrectomia” che registra 19.362 dimissioni, pari a 35.061 giornate di degenza, con una degenza media di 1,8 giorni. Ben 13.221 dimissioni su 19.362 sono di 1 giorno, pari al 68,3%. Ciò significa che gli interventi di cataratta effettuati in regime di ricovero ordinario per la maggior parte dei casi sono effettuati in one day surgery (day surgery con pernottamento, che viene registrata tra i ricoveri ordinari di 1 giorno). Solo 6.141 casi superano tale limite temporale probabilmente in correlazione a interventi complicati o quadri clinici sistemici di difficile gestione. Le dimissioni per MDC 02 in day hospital/day surgery (ricovero diurno) presentano valori opposti a quelli in regime di ricovero ordinario: le prestazioni effettuate sono state 248.055 nel 2011, pari all’8,8% delle 2.833.382 dimissioni totali (valori tra i più alti tra le discipline chirurgiche) con 447.679 accessi ed una media di 1,8 accessi ciascuno. Del totale dei 248.055 accessi diurni, 124.828 (pari al 50,3% dei casi) sono da ascrivere al DRG 039, che corrispondono al 4,4% delle dimissioni totali. Il 60,5% delle cataratte si è svolto con accesso unico. Il numero di interventi di cataratta in day surgery è 6,5 volte superiore a quelle in regime ordinario. Sommando i 124.828 interventi di cataratta in regime di day surgery ai 13.221 in one day surgery (ricovero ordinario di 1 giorno) si ricava che sono 138.049 gli interventi di cataratta (su un totale di 144.190 effettuati in regime di ricovero) garantiti in regime di ricovero diurno nel SSN da parte di strutture pubbliche e private accreditate. L’intervento di cataratta, è ricompreso tra i 108 DRG a rischio inappropriatezza e, da tempo, è stato trasferito in regime ambulatoriale, non in modo uniforme tra le Regioni. La stima del numero di interventi di cataratta eseguiti secondo tale modello organizzativo è resa complessa dall’assenza di un flusso nazionale che rilevi questi interventi come avviene per quelli in regime di ricovero registrati nella Scheda di Dimissione Ospedaliera. Per ricavare un dato verosimile si è partiti da un confronto con l’Inghilterra: secondo il Royal College of Ophthalmologists, nel 2008, gli interventi di cataratta sono stati nel Paese 329.447 (circa 50 milioni di abitanti con una popolazione di anziani pari al 15%), mentre l’Italia conta 60 milioni di abitanti con una popolazione anziana del 21%. Utilizzando lo stesso tasso di interventi (pur vecchio di 4 anni e quindi sottostimato) si ottiene la proiezione a 550.000 interventi di cataratta/anno. Detraendo i 138.049 interventi eseguiti in regime di ricovero diurno si ottiene un valore di 412.000 interventi di cataratta eseguiti in regime ambulatoriale. Sono da segnalare le disomogeneità territoriali nell’esecuzione di questo intervento nei vari regimi assistenziali. Ad esempio, il tasso di ospedalizzazione per questo intervento è mediamente pari nel Paese a 951,13 con ampie variazioni, dal 71,39 del Lazio (significa che in questa regione sono eseguiti pochissimi interventi in regime di ricovero ordinario o diurno) al 4.394,05 della P.A. di Trento (scarso ricorso al regime ambulatoriale), a dimostrazione dell’urgenza di definire con chiarezza i requisiti organizzativi della chirurgia ambulatoriale e le modalità di trasferimento degli interventi dal regime di ricovero. La cataratta è un esempio di patologia dell’invecchiamento e per questo rappresenta di gran lunga il più frequente intervento tra le diverse discipline chirurgiche e il numero di interventi è destinato a crescere con l’aumentare dell’età della popolazione, soprattutto in Italia, che nel 2030, potrebbe essere in assoluto il Paese più vecchio del mondo.

La dipendenza da alte dosi di benzodiazepine: un fenomeno trascurato

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Le benzodiazepine (BZD) sono tra i farmaci più prescritti in tutti i paesi ad alto sviluppo economico. C’è una distanza notevole tra le raccomandazioni per un uso razionale e l’attuale pratica medica. In Italia le BZD non sono rimborsabili dal SSN e i dati sul loro utilizzo sono difficili da raccogliere, sono disponibili solo tramite i dati di vendita. Oltre la metà delle persone che assumono BZD (9% della popolazione italiana secondo dati non recenti) sono consumatori cronici e spesso dipendenti. La dipendenza da BZD è un fenomeno trascurato pur essendo la crisi d’astinenza potenzialmente grave e pericolosa. Ancora più lacunosi e frammentari sono i dati sull’uso di alte dosi di BZD, oltre cioè i dosaggi massimi consentiti. Si posso distinguere sinteticamente 4 situazioni d’uso di BZD:

  • un uso episodico: momenti di stress da cause specifiche, insonnia transitoria, modalità assuntiva che incontra in pieno le indicazioni d’uso di questi farmaci. Un uso di questo tipo interessa circa un quinto della popolazione generale, con ampie variabilità nazionali e regionali;
  • un uso prolungato oltre i limiti raccomandati (generalmente 2 settimane per l’insonnia, 4 settimane per l’ansia) ma a dosi terapeutiche. Tale situazione è frequentemente correlata con il rischio di sviluppare dipendenza. I medici di medicina generale, principalmente, dovrebbero cercare di applicare scali lenti del farmaco, fino alla completa sospensione. L’uso prolungato di BZD è fortemente correlato a deficit cognitivi, incidenti stradali e domestici, infortuni lavorativi e cadute accidentali, soprattutto nell’anziano. In Italia, come in altri paesi, è ipotizzabile quantificare tra il 7,5 e il 9% della popolazione generale questo tipo di assunzione(Tab. I);
  • un abuso saltuario di dosi inappropriate. Tale modalità coinvolge soprattutto i soggetti affetti da dipendenza da sostanze illecite e alcol. I servizi che si occupano di questi pazienti dovrebbero limitare al minimo l’uso di BZD per l’alto rischio di dipendenza e tolleranza in queste specifiche tipologie di soggetti. Le farmacie dovrebbero vigilare attentamente sulle ricette per l’alto rischio di contraffazione e uso improprio delle stesse. Un uso di questo tipo, quantificabile con maggior difficoltà rispetto ai precedenti per carenza di studi specifici, può essere quantificato intorno allo 0,1% della popolazione;
  • un uso prolungato di alte dosi. Questa situazione, oltre a coinvolgere pazienti di area psichiatrica, è sempre più riscontrata anche in soggetti privi di psicopatologia, che passano da un uso prolungato di BZD a dosi extraterapeutiche per fenomeni di tolleranza, fenomeno riscontrabile nell’8% di assuntori di BZD 1 . Anche in questo caso gli studi sono scarsi: è ipotizzabile che questo fenomeno coinvolga lo 0,2% della popolazione generale. In altre parole, in Italia ci potrebbero essere più di 120.000 persone che abusano quotidianamente di dosi eccessive di BZD.

L’abuso di BZD risente delle limitazioni prescrittive di ogni paese, dalla facilità di ottenere un farmaco senza ricetta, dalla presenza di un mercato grigio; varia poi nel tempo con la possibilità di acquistare farmaci on-line e dei mezzi informatici, con i quali è sempre più facile falsificare le prescrizioni mediche. Attualmente vi è una difficoltà oggettiva a differenziare, nei dati di consumo, gli users dagli abusers. Il sostanziale disinteresse delle industrie farmaceutiche per questo tipo di ricerche vecchie molecole che vendono moltissimo) non stimola certo la ricerca in tal senso. Un altro dato, tipicamente italiano, che emerge dalla nostra esperienza è legato a una BZD in particolare. Il lormetazepam in gocce (al contrario delle compresse), rappresenta da solo il 57% di tutte le richieste di ricovero per abuso di alte dosi di BZD, dato di grande rilevanza che meriterebbe una maggior attenzione da parte degli enti regolatori.

Farmacologia delle BZD e del flumazenil

L’acido gamma aminobutirrico (GABA) rappresenta il principale neurotrasmettitore inibitorio del sistema nervoso centrale. L’attivazione dei recettori delle BZD, potenziando l’azione del GABA, induce effetti ansiolitici, ipnotici, anticonvulsivanti e miorilassanti. Le BZD aumentano la scarica dei neuroni dopaminergici nell’area ventrale tegmentale (VTA) come le sostanze stupefacenti. Per questo motivo le BZD sono da considerarsi a rischio di abuso e dipendenza, un limite preciso al loro uso cronico in soggetti affetti da disturbo di uso di sostanze. La tolleranza, nel caso delle BZD, ha alcune caratteristiche rispetto altri farmaci d’abuso. La tossicità molto bassa delle BZD (diversa dagli oppiacei, stimolanti o alcol) e la capacità di indurre tolleranza, possono indurre l’assunzione di dosaggi a volte davvero sorprendente. Il flumazenil (FLU) è universalmente considerato un antagonista delle BZD e somministrato in bolo nel trattamento dell’overdose da BZD. Risultati sperimentali hanno dimostrato che il FLU agisce come agonista parziale delle BZD, quando somministrato per infusione lenta, con le seguenti azioni farmacologiche: t attenuazione dei sintomi e segni di astinenza; t normalizzazione e up-regulation dei recettori delle BZD; t ripristino della struttura allosterica del recettore GABA-A e l’inibizione del disaccoppiamento (uncoupling) recettoriale indotto dalle BZD; t inversione della tolleranza; t riduzione del craving; t limitati tassi di ricaduta. Le variabili che possono influenzare l’efficacia del FLU sono: la durata e la dose di esposizione alle BZD: più la tolleranza è alta, più il FLU è efficace. Trattare la dipendenza da alte dosi di BZD La sindrome d’astinenza dalle BZD è caratterizzata da una serie di segni e sintomi tipici, che cominciano a manifestarsi entro qualche ora o qualche giorno dalla sospensione del farmaco, in relazione all’emivita della BZD assunta. I sintomi sono dovuti principalmente all’ipertono adrenergico dovuto all’ipereccitabilità da neuro-privazione, soprattutto a livello del locus ceruleus. La sudorazione aumenta, così come il battito cardiaco e il tremore, e si può osservare anche la comparsa di insonnia, nausea o vomito, allucinazioni visive, tattili e uditive. Molti altri possono essere i sintomi e i segni astinenziali (disartria, ipervigilanza, confusione ecc.). Il sintomo più temibile sono le crisi convulsive generalizzate, potenzialmente letali. I tradizionali programmi di decalage, normalmente raccomandati in intervalli temporali tra le 4 e le 18 settimane perché tempi più lunghi, pur se associati a sintomi astinenziali più leggeri, sono correlati a un netto aumento di drop-out dal trattamento di disintossicazione 1-3, perdono generalmente di efficacia passando dal trattamento da uso cronico di dosi terapeutiche alle dosi sovra-terapeutiche di BZD che, per il meccanismo di tolleranza e la relativa mancanza di effetti collaterali di questi farmaci, possono arrivare a livelli francamente impressionanti. Da alcuni anni l’Unità di Degenza di Medicina delle Dipendenze (MDD), attualmente unica struttura in Italia e una delle poche a livello internazionale, applica il trattamento con flumazenil (FLU) in infusione lenta nei casi di abuso cronico di alte dosi di BZD.

Il trattamento permette di sospendere completamente in tempi rapidi (7-8 gg) dosi molto alte di BZD (400 mg diazepam-equivalenti, la dose mediana giornaliera d’abuso della nostra casistica) in modo ben tollerato e con scarsi effetti collaterali 5-8. Il FLU, normalmente usato come antagonista nell’intossicazione acuta da BZD dove viene somministrato in bolo causando solitamente una pronta ripresa di coscienza, agisce come agonista parziale se viene somministrato in infusione lenta e determina un reset dei recettori per le BZD che risultano, alla fine del trattamento, praticamente normalizzati. La rapidità con cui il FLU in infusione lenta riesce a risensibilizzare i recettori delle BZD e la scarsità di effetti astinenziali hanno spinto alcuni AA a candidare tale trattamento a divenire di routine nella disintossicazione da abuso di BZD. La nostra esperienza (dal 2003 sono state eseguite più di 750 disintossicazioni ospedaliere da alte dosi di BZD) ci porta senz’altro ad analoghe considerazioni in termini di efficacia e rapidità. Il trattamento prevede una preparazione preventiva con dosi adeguate di valproato circa 2 settimane prima del ricovero, per prevenire il rischio convulsivo.

Come per il trattamento di altre dipendenze la domanda che sorge spontanea riguarda la tenuta nel tempo della astinenza dalla sostanza d’abuso. Abbiamo valutato in un campione rappresentativo, la tenuta nel tempo della detossificazione dalle BZD effettuata con FLU. In 34 pazienti valutati dopo 6 mesi dal ricovero la percentuale di soggetti dichiaratisi totalmente astinenti era del 52,9% (18 su 34); il 26,5% (9 su 34) dichiarava di mantenere le dosi raccomandate alla dimissione della BZD sostitutiva, solitamente il clonazepam o il clobazam, mentre nel 20% dei casi (7 su 34) veniva comunicata la ripresa dell’abuso farmacologico. Va segnalato che circa la metà dei 34 soggetti erano dipendenti da altre sostanze e solo 18 erano monodipendenti dalle BZD.

Conclusioni

La ricerca epidemiologica è ancora carente su un problema di così vasta portata come l’uso off-label delle BZD e lo è soprattutto relativamente agli abusatori. Un diffuso modo di pensare ha relegato sbrigativamente l’abuso al marginale mondo dei disturbi psichiatrici maggiori e dei tossicodipendenti. Questa visione è profondamente parziale. Per motivi non ancora chiariti esiste una quota significativa di monodipendenti da BZD che non hanno disturbi psichiatrici maggiori. Gli anni 2000 hanno visto una robusta affermazione degli agonisti parziali nel trattamento di alcune diffuse dipendenze quali la buprenorfina per la dipendenza da oppioidi, la vareniclina per il tabagismo e il nalmefene per l’alcolismo. Tale impulso non c’è stato per le BZD, nonostante alcune molecole (abecarnil e lo stesso flumazenil) siano state sperimentate da anni. Il mercato farmaceutico ha spinto verso l’uso di molecole analoghe alle BZD (le Z-Drugs), conquistando importanti quote di mercato, ma per trovarsi spesso con problemi quasi analoghi alle BZD. È nell’ambito della dipendenza da alte dosi da BZD che l’uso del FLU ha trovato il suo ideale collocamento. Nonostante questo si stima ci siano non più di 4 centri in tutto il mondo in grado di offrire questa metodica che data ormai 25 anni. Ci auguriamo quindi che altre strutture accolgano tali stimoli e portino nuovi contributi.

Fonte: Rivista Società Italiana di Medicina Generale

Vaccinazioni infantili e risposta alla chiamata vaccinale: indagine sul territorio

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Secondo il Global Action Plan pubblicato dalla Library dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel decennio 2011-2020 i vaccini eviteranno 25 milioni di morti. Malgrado ciò, sono stati accusati di provocare gravi effetti collaterali; si vanno diffondendo le dicerie sui vaccini che possono causare, e non prevengono, malattie che rappresentano rare sequele dei comuni esantemi infantili come la panencefalite sclerosante subacuta o l’encefalomielite acuta disseminata. L’accusa senz’altro più infamante rivolta ai vaccini, e nello specifico alla trivalente morbillo-parotite-rosolia, nata a fine anni Novanta a partire da uno studio inglese di Wakefield et al., è quella di provocare autismo.

Le teorie di Wakefield sono state scardinate da diverse argomentazioni e da recenti studi di genetica molecolare, che smentiscono definitivamente un’origine immuno-mediata della malattia e vedono una possibile causa in anomalie dello sviluppo della corteccia cerebrale già nell’ambiente intrauterino.
Purtroppo, nonostante l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) abbia smentito qualunque associazione fra vaccini e autismo, l’allarmismo generato dalla pubblicazione dell’articolo di Wakefield ha provocato una drastica diminuzione delle vaccinazioni in Gran Bretagna e in tutta Europa, accrescendo i casi di morbillo, parotite e rosolia. La maggior parte degli eventi che si ritiene correlata alla somministrazione non è in realtà causata dal vaccino stesso. Molti degli eventi negativi sono casuali, cioè patologie che casualmente sono correlati temporalmente con la vaccinazione. Ciò è particolarmente vero durante il primo anno di vita di un bambino, quando la vaccinazione si verifica in modo così regolare e ravvicinato che molti malanni coincidono casualmente con il tempo dopo il quale un vaccino è stato somministrato. Il continuo emergere di allarmismi privi di fondamento scientifico tende a diffondere sfiducia su un importante intervento medico che ha cambiato le aspettative di vita sulla Terra. L’obiettivo di questo studio è realizzare un’indagine epidemiologica sulla copertura vaccinale in alcune aree del Piemonte, per definire e supportare il ruolo degli operatori sanitari nell’orientare le scelte dei genitori nei confronti di un’importante pratica medica in grado di condizionare il futuro dei loro figli. Con la maggiore diffusione delle notizie l’atteggiamento del genitore e del paziente in generale è inevitabilmente cambiato; vuole partecipare attivamente alle scelte che riguardano la salute propria e dei propri cari. Noi riteniamo che il ruolo del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta, come detentori del principale rapporto fiduciario con i nostri pazienti, diventino figure chiave nel processo di sensibilizzazione su queste problematiche.

Materiali e metodi

Popolazione in studio

È stata analizzata attraverso uno studio retrospettivo la rispondenza alla chiamata vaccinale all’interno di un campione di 468 genitori (per la maggior parte madri) i cui figli, nell’anno 2014, si trovano in un’età compresa fra 1 e 6 anni. I genitori sono stati reclutati nell’ambito di ambulatori di pediatri di libera scelta, ambulatori di medici di medicina generale, corsi preparto e asili nido; il territorio di distribuzione riguarda le province di Cuneo e di Asti.

Metodi

L’indagine è stata svolta attraverso la somministrazione di un semplice questionario anonimo allegato nella pagina seguente, i cui obiettivi, oltre a definire la copertura vaccinale, sono quelli di evidenziare le motivazioni per cui si rifiutano tutte o alcune vaccinazioni, capire l’origine di diffidenze e atteggiamenti negativi, valutare il grado di informazione e consapevolezza nelle scelte (prendendo anche in considerazione il ruolo informativo svolto dalle ASL). Si è ritenuto utile, ai fini valutativi, acquisire le seguenti informazioni di contorno: zona abitativa (rurale o urbana), età della madre alla nascita del primo figlio, il livello di informazione di base relativo alle vaccinazioni. Per favorire la rapidità di compilazione e la disponibilità a collaborare, il questionario è stato impostato con domande semplici e a risposta chiusa, scelta che però ha condizionato anche il livello di approfondimento delle richieste e delle risposte (Box 1).

Analisi statistica

I dati sono indicati come percentuale. Dove necessario, è stato utilizzato il test del χ2 per valutare la correlazione fra le frequenze riscontrate per le diverse variabili 6 . Tutte le analisi sono state compiute con il programma EPIINFO.

Risultati

Copertura vaccinale

Dei 468 genitori che hanno compilato il questionario, 378 (80,8%) hanno scelto di sottoporre i figli a tutte le vaccinazioni previste dal calendario vaccinale; 56 (11,9%) hanno fatto vaccinare i figli con l’eccezione della trivalente (morbillo-parotiterosolia); 34 (7,3%) hanno rifiutato tutte le vaccinazioni.

Provenienza

  • Sul totale degli intervistati, 311 (66,5%) provengono da un ambiente cittadino e 157 (33,5%) da zone rurali (paesi o campagna);
  • Delle 378 famiglie che hanno accettato tutti i vaccini, 257 (68%) provengono da un ambiente cittadino e 121 (32%) abitano in zone rurali;
  • Delle 56 famiglie che hanno rifiutato solo il vaccino contro morbillo, parotite e rosolia, 37 (66,1%) abitano in città e 19 (33,9%) abitano in campagna;
  • Delle 34 famiglie che non hanno accettato alcun vaccino, 17 (50%) abitano in città e 17 (50%) in campagna

Conclusioni

Pur con i limiti di un’analisi condotta su una popolazione limitata territorialmente e temporalmente, sorprende l’elevata percentuale di genitori contrari alle vaccinazioni: il 7% di madri che non vaccinano i propri figli significa infatti un minimo del 7% di bambini non vaccinati nel campione sotto esame, percentuale che può salire se si considera che queste madri, in molti casi, hanno più di un figlio.
Le spiegazioni possibili sono svariate e rispecchiano sicuramente tendenze riscontrabili nella mentalità odierna e nella cultura di un “ritorno al naturale” oggi molto diffusa.

Una possibile interpretazione è sicuramente anche legata all’aumento dell’età media in cui una donna decide di avere il primo figlio.
Le madri più “attempate” sembrano infatti essere più diffidenti riguardo alle vaccinazioni. Questo potrebbe essere ricondotto, probabilmente, a un diverso rapporto madre-figlio nelle differenti fasce di età materne: la madre over 40 tende forse ad avere un atteggiamento iperprotettivo e condizionato da paure e angosce spesso ingiustificate (atteggiamento che sicuramente meriterebbe un’indagine più approfondita). Si è osservata una minor copertura vaccinale nelle aree rurali: anche se la differenza non raggiunge la significatività statistica, viene da pensare che chi vive in campagna possa sentirsi protetto dalla lontananza dalle zone ad alta densità demografica. Per molti, inoltre, la scelta dell’ambiente rurale non è tanto legata al mestiere esercitato (com’era invece per i contadini e gli allevatori del passato), ma a una libera scelta di allontanamento volontario da ciò che è caotico, artefatto e “inquinato”.

I vaccini sono per costoro un metodo sanitario “contro natura”. Se, come evidenziato sopra e come supportato dall’indagine, l’orientamento a non vaccinare per molti è strettamente legato alla mentalità di un “ritorno al naturale” (come la moda di seguire una dieta vegana o di partorire in casa), bisognerebbe responsabilizzare i genitori a un atteggiamento più consapevole, maturo e razionale, affinché non vengano più seguite certe mode quando c’è in gioco la salute dei propri figli, e di conseguenza anche quella degli altri. Emerge il fatto che molti genitori non sono correttamente informati riguardo ai vaccini: questo si evince dalla non trascurabile percentuale di genitori che non conoscono il calendario vaccinale, male interpretano o addirittura non leggono gli opuscoli informativi inviati dalla ASL.

La nostra esperienza come medici di medicina generale ha rafforzato questa deduzione; troppi genitori, anche di livello culturale elevato, sono ancora convinti che il vaccino anti Haemophilus influenzae serva a prevenire l’influenza stagionale! Una lettura distratta degli opuscoli informativi inviati dall’ASL, inoltre, porta alcuni genitori a scegliere di non vaccinare i figli perché considerano gravi alcuni effetti collaterali riscontrati in occasione di vaccinazione di altri figli o di conoscenti, effetti che in realtà sono specificati negli stessi opuscoli dell’ASL come possibili e assolutamente non preoccupanti. Quanto sopra rilevato fa capire quanto sia diventato oggi determinante il ruolo del professionista sanitario nel dispensare informazioni corrette riguardo a una questione importante come le vaccinazioni. Determinante il ruolo del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta: essi sono i primi a venire a contatto col paziente e le statistiche più recenti confermano la fiducia di cui godono. È dunque fondamentale che essi siano informati e aggiornati su rischi e benefici delle vaccinazioni, in modo da poter orientare i genitori verso una scelta consapevole che condizionerà il futuro dei loro figli.

Fonte: Rivista Società Italiana di Medicina Generale

Linee guida per la diagnosi ed il trattamento dell’ipertensione arteriosa

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Task Force per la Diagnosi ed il Trattamento dell’Ipertensione Arteriosa della Società Europea dell’Ipertensione Arteriosa (ES H) e della Società Europea di Cardiologia (ES C)

Linee guida 2013 ESH/ESC per la diagnosi ed il trattamento dell’ipertensione arteriosa

1.1 Principi generali

Le linee guida 2013 sulla diagnosi e trattamento dell’ipertensione arteriosa, redatte dalla Società Europea dell’Ipertensione Arteriosa (ESH) e dalla Società Europea di Cardiologia (ESC), seguono le linee guida emanate congiuntamente dalle due Società nel 2003 e 20071,2. La necessità della pubblicazione di un nuovo documento 6 anni dopo il precedente era avvertita perché in questo periodo sono stati condotti una serie di importanti studi clinici e sono stati pubblicati molti nuovi risultati sia sulla diagnosi che sul trattamento dei pazienti che presentano elevati valori di pressione arteriosa (BP), rendendo necessario delle integrazioni e delle modifiche alle raccomandazioni precedenti.

Linee guida 2013 ESH/ESC per la diagnosi ed il trattamento dell’ipertensione arteriosa

Le linee guida ESH/ESC 2013 continuano ad aderire ad alcuni principi fondamentali che hanno ispirato le linee guida del 2003 e del 2007, vale a dire:

  • (a) fornire raccomandazioni sulla base di studi condotti in modo rigoroso ed identificati mediante un’accurata revisione della letteratura,
  • (b) prendere in considerazione, come maggiormente prioritari, i dati provenienti da trial randomizzati controllati (RCT) e da loro metanalisi, senza trascurare – soprattutto quando si tratta di aspetti diagnostici – i risultati di studi osservazionali e di altri studi di adeguato calibro scientifico,
  • (c) graduare il livello delle evidenze scientifiche e la forza delle raccomandazioni sui principali temi inerenti la diagnosi e il trattamento seguendo le raccomandazioni dell’ESC, come fatto nelle linee guida europee redatte per altre patologie.

Sebbene non sia stato fatto nelle linee guida 2003 e 2007, fornire la classe di raccomandazione e il livello di evidenza è oggi considerato importante al fine di garantire un loro impiego nella pratica clinica ed offrire un approccio standard con cui confrontare lo stato delle conoscenze in diversi campi della medicina. Si è anche ritenuto che questo approccio possa informare più precisamente i medici su quali raccomandazioni si basino sull’opinione degli esperti, piuttosto che su evidenze scientifiche documentate. Questo non è raro in medicina, in quanto gran parte della pratica medica quotidiana non è supportata da evidenze scientifiche e le raccomandazioni devono quindi derivare dal senso comune e dall’esperienza clinica personale, fattori questi ultimi che possono essere fallibili. Riconoscere questo limite può evitare che le linee guida vengano percepite come prescrittive, favorendo la realizzazione di studi clinici in campi in cui prevale il parere clinico rispetto all’evidenza scientifica. Un quarto principio, in linea con lo scopo educativo delle linee guida, è quello di fornire un gran numero di tabelle e una serie di raccomandazioni concise che possano essere facilmente e rapidamente consultabili dai medici nella loro pratica quotidiana. I membri europei della Task Force incaricata di redigere le linee guida 2013 sull’ipertensione sono stati nominati dall’ESH e dall’ESC in base alla loro riconosciuta competenza e l’assenza di maggiori conflitti di interesse [le schede delle dichiarazioni di conflitto di interesse sono disponibili sul sito ESC (www.escardio. org/guidelines) e sul sito ESH (www.eshonline.org)]. Ad ogni membro è stato assegnato uno specifico compito di scrittura, che è stato esaminato da tre coordinatori e poi dai due presidenti, uno nominato dall’ESH e l’altro dall’ESC. Il testo è stato perfezionato nel corso di circa 18 mesi, durante i quali i membri della Task Force si sono incontrati più volte, effettuando inoltre un’intensa corrispondenza di documenti e testi. Prima della pubblicazione, il documento è stato anche valutato due volte da 42 revisori europei, per metà selezionati dall’ESH e per metà dall’ESC. Si può quindi affermare che le raccomandazioni redatte dalle linee guida ESH/ESC 2013 sull’ipertensione arteriosa riflettano in gran parte lo stato attuale dell’arte, come concepito da scienziati e medici in Europa. Le spese per le riunioni e il lavoro generale sono state condivise dall’ESH ed ESC.

1.2 Nuovi aspetti

In considerazione delle nuove evidenze raccolte in campo diagnostico e terapeutico dell’ipertensione, le presenti linee guida differiscono per molteplici aspetti dalle precedenti2 . Gli elementi più importanti di novità sono riportati di seguito:

  1. Dati epidemiologici sull’ipertensione e sul controllo della BP in Europa.
  2. Valore prognostico del monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa (HBPM) e ruolo del monitoraggio domiciliare ed ambulatorio (ABPM) nella diagnosi e nel trattamento dell’ipertensione.
  3. Aggiornamento sul significato prognostico della pressione notturna, dell’ipertensione da camice bianco e mascherata.
  4. Importanza di una corretta valutazione del rischio cardiovascolare (CV) mediante l’integrazione dei valori di BP con i fattori di rischio CV, la presenza di danno d’organo (OD) asintomatico e di complicazioni cliniche.
  5. Aggiornamento sul significato prognostico del OD asintomatico includendo cuore, vasi, rene, retina ed encefalo.
  6. Rischio del sovrappeso e target d’indice di massa corporea (BMI) nell’ipertensione.
  7. L’ipertensione nell’adolescenza.
  8. Inizio della terapia antipertensiva. Trattamento non farmacologico dei valori normali-alti di BP e maggior impiego di criteri basati sulle evidenze dei trial clinici.
  9. Obiettivi del trattamento. Criteri maggiormente basati sulle evidenze dei trial e target pressorio sistolico unificato (<140 mmHg) sia nei pazienti a basso che ad alto rischio CV.
  10. Possibilità di iniziare il trattamento con impiego della monoterapia, lasciando libera la scelta del medico su quale farmaco utilizzare.
  11. Revisione della schema per le associazioni prioritarie di due farmaci antipertensivi.
  12. Nuovo algoritmo per il raggiungimento degli obiettivi pressori.
  13. Estesa sezione sulle strategie terapeutiche in condizioni cliniche particolari.
  14. Revisione delle raccomandazioni sul trattamento dell’ipertensione nell’anziano.
  15. Trattamento farmacologico dell’ottuagenario.
  16. L’ipertensione arteriosa resistente ed i nuovi approcci terapeutici.
  17. Maggior attenzione all’impostazione della terapia in relazione al presenza e al tipo di OD.
  18. Nuovi approcci al trattamento cronico dell’ipertensione arteriosa.

E’ possibile scaricare qui il documento completo.