Linee Guida Clinico Organizzative Sulla Chirurgia Della Cataratta

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Linee Guida Clinico Organizzative Sulla Chirurgia Della Cataratta
Primo Aggiornamento Novembre 2015

Di seguito trovate la premessa e i primi due capitoli delle linee guida. Per leggere il documento per intero potete cliccare qui.

Premessa

L’avanzamento delle tecniche chirurgiche e il conseguente progressivo aggiornamento del personale medico e non medico, l’utilizzo di farmaci all’avanguardia nell’induzione dell’anestesia e nel controllo del dolore postoperatorio, l’introduzione di più sofisticati presidi chirurgici, consentono oggi in tutte le discipline chirurgiche di ottenere ottimi risultati anche in pazienti molto anziani, tendenza che si svilupperà sempre più nel futuro in considerazione dell’invecchiamento della popolazione. Questo sviluppo avviene in una situazione economico-finanziaria difficile per tutti i Paesi industrializzati e in particolare per l’Italia gravata da un debito pubblico eccessivo e, quindi, obbligata a una profonda revisione della spesa pubblica, all’interno della quale una quota importante è destinata alla sanità: la domanda di prestazioni sanitarie aumenta, le risorse finanziarie tendono a diminuire o a rimanere stabili rispetto al PIL, per cui coniugare l’efficacia, l’efficienza, l’economicità e l’etica appare difficile. Il giusto equilibrio tra questi principi è complesso e richiede il coinvolgimento dei portatori di interessi (stakeholders) affinché siano garantite accessibilità, sicurezza e qualità delle prestazioni per il cittadino e sicurezza per gli operatori. Questi aspetti assumono grande rilevanza alla luce dell’aumento del contenzioso legale in tutti i Paesi, compresa l’Italia, che impone un’analisi approfondita sulla responsabilità professionale e sulla gestione del rischio clinico. In questo scenario, s’inseriscono profonde trasformazioni dei modelli organizzativi: in molti Paesi è aumentata la percentuale d’interventi trasferiti dall’assistenza in regime di ricovero – ordinario e diurno – a quello ambulatoriale garantito sia nelle strutture ospedaliere che non ospedaliere, con grandi vantaggi sia per i pazienti e i loro familiari sia per gli operatori e le strutture erogatrici che possono razionalizzare meglio i costi di produzione. La terminologia internazionale utilizzata per indicare l’assistenza diurna chirurgica è molto diversa: a) il termine ambulatory surgery deve considerarsi sinonimo di day-surgery e same day-surgery; b) in alcuni Paesi (Stati Uniti, Australia, Canada), le attività chirurgiche diurne non sono effettuate in regime di ricovero, bensì sono considerate nel settore outpatient (corrispondente al nostro settore ambulatoriale) e sono remunerate con tariffe ad hoc; c) in altri Paesi (Italia, Spagna), esse sono per la maggior parte comprese nel settore del ricovero, seppure limitato ad alcune ore del giorno (day surgery e one day surgery) e sono remunerate con riferimento ai DRG. Tale diversa collocazione non è indifferente sotto vari aspetti: organizzazione, sicurezza dei pazienti e degli operatori, modalità di finanziamento, dati statistici. In Italia la distinzione tra day surgery (regime di ricovero diurno) e chirurgia ambulatoriale non è stata chiarita né da un punto di vista terminologico né organizzativo e, conseguentemente, remunerativo. Il tema è importante vista l’introduzione, al comma 5 dell’art. 6 del Patto per la salute del 3 dicembre 2009 (Razionalizzazione della rete ospedaliera e incremento dell’appropriatezza nel ricorso ai ricoveri ospedalieri), di un elenco di interventi e procedure (108) che le regioni e le province autonome debbono erogare in regime ambulatoriale trasferendole dal regime di ricovero ordinario e diurno, potendo definire per le singole prestazioni o per pacchetti di prestazioni, in via provvisoria, adeguati importi tariffari e adeguate forme di partecipazione alla spesa, determinati in maniera da assicurare minori oneri a carico del Servizio Sanitario Nazionale rispetto alla erogazione in regime ospedaliero. Si sta delineando anche in Italia uno scenario simile a quello di altri Paesi, dove in regime ambulatoriale sono effettuate numerose attività oggi erogate in regime di ricovero ordinario e diurno, con effetti sulla rete ospedaliera non solo in termini di diminuzione del numero di posti letto, ma di ristrutturazione dell’offerta. Il tema investe anche le strutture private che oggi erogano prestazioni ricomprese negli elenchi del Patto per la salute del 2009 ma che non sono classificate come strutture di ricovero: a titolo esemplificativo quelle che erogano prestazioni oculistiche.

La tendenza sarà sempre più quella di operare economie di scala concentrando le attività ambulatoriali in strutture dedicate, all’interno ma anche lontane dagli ospedali, per favorire l’ottimale utilizzo delle risorse umane e un abbattimento dei costi di produzione. Si creerà pertanto un’area, negli altri Paesi individuata con il termine di Day Care o Ambulatory Care (assistenza diurna), che si caratterizzerà per la concentrazione di percorsi assistenziali programmati (esclusa l’emergenza-urgenza) che potranno svilupparsi in un arco temporale variabile dalle poche ore alle 23 ore, con tariffe omnicomprensive delle prestazioni erogate nei percorsi e con l’utilizzo fisico, ove necessario, di posti letto che, però, perdono la loro valenza di posto letto equivalente e non rientrano nello standard di dotazione fissato a livello nazionale e regionale. Per questo appare importante definire con chiarezza cosa si intenda con il termine chirurgia ambulatoriale, stabilendone i requisiti, le modalità di debito informativo e la relativa remunerazione. L’introduzione di un adeguato sistema di rilevazione informativa su base nazionale appare urgente per disporre di un flusso nazionale sulla base di schede di rilevazione adeguate. Nel 2012, è stata istituita presso il Ministero della Salute una Commissione nazionale con il compito di definire i requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi della chirurgia ambulatoriale da sottoporre alle Regioni. L’oftalmologia è una delle discipline chirurgiche che maggiormente ha contribuito e contribuisce alla diversificazione del flusso dei pazienti verso forme alternative al ricovero e i dati del Nuovo Sistema informativo sanitario del Ministero della salute lo dimostrano. La SOI è stata la prima società scientifica che ha introdotto il concetto di chirurgia ambulatoriale negli Atti approvati dalla Commissione ministeriale sulla chirurgia ambulatoriale oculistica istituita con decreto del Ministro della sanità del 4 agosto 2000, di seguito riportata: “ con il termine di chirurgia ambulatoriale oculistica si intende il modello organizzativo e amministrativo che consente di effettuare interventi chirurgici o anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive senza ricovero, in ambulatori o ambulatori protetti, in anestesia topica, locale e/o loco regionale”. Ovviamente il concetto importante è quello del “senza ricovero”, concetto amministrativo, stante la possibilità di eseguire questo intervento anche in ambiente ospedaliero. L’aspetto fondamentale è legato al rispetto di requisiti strutturali (sale operatorie adeguate), tecnologici (impianti e strumentazione) e organizzativi (personale) idonei.

2 – La chirurgia della cataratta: volumi e modalità di erogazione

In Italia sono eseguiti annualmente 550.000 interventi di cataratta di cui 19.362 in regime di ricovero ordinario, 124.828 in regime di day surgery e 412.000 in regime ambulatoriale. Nel valore totale sono ricompresi gli interventi effettuati nel settore privato non accreditato, pari a circa 25-30.000 interventi. A tali valori si è giunti sulla base delle considerazioni seguenti. Nel 2011, le attività per acuti in regime ordinario per l’MDC 02, Malattie e disturbi dell’occhio, riportano 99.169 dimissioni, pari all’1,4% delle dimissioni totali e cioè 10.757.733. Delle 99.169 dimissioni, 59.502 sono effettuate in regime di ricovero limitato a pochi giorni. All’interno dell’MDC 02 è ricompreso il DRG 039, “interventi sul cristallino con o senza vitrectomia” che registra 19.362 dimissioni, pari a 35.061 giornate di degenza, con una degenza media di 1,8 giorni. Ben 13.221 dimissioni su 19.362 sono di 1 giorno, pari al 68,3%. Ciò significa che gli interventi di cataratta effettuati in regime di ricovero ordinario per la maggior parte dei casi sono effettuati in one day surgery (day surgery con pernottamento, che viene registrata tra i ricoveri ordinari di 1 giorno). Solo 6.141 casi superano tale limite temporale probabilmente in correlazione a interventi complicati o quadri clinici sistemici di difficile gestione. Le dimissioni per MDC 02 in day hospital/day surgery (ricovero diurno) presentano valori opposti a quelli in regime di ricovero ordinario: le prestazioni effettuate sono state 248.055 nel 2011, pari all’8,8% delle 2.833.382 dimissioni totali (valori tra i più alti tra le discipline chirurgiche) con 447.679 accessi ed una media di 1,8 accessi ciascuno. Del totale dei 248.055 accessi diurni, 124.828 (pari al 50,3% dei casi) sono da ascrivere al DRG 039, che corrispondono al 4,4% delle dimissioni totali. Il 60,5% delle cataratte si è svolto con accesso unico. Il numero di interventi di cataratta in day surgery è 6,5 volte superiore a quelle in regime ordinario. Sommando i 124.828 interventi di cataratta in regime di day surgery ai 13.221 in one day surgery (ricovero ordinario di 1 giorno) si ricava che sono 138.049 gli interventi di cataratta (su un totale di 144.190 effettuati in regime di ricovero) garantiti in regime di ricovero diurno nel SSN da parte di strutture pubbliche e private accreditate. L’intervento di cataratta, è ricompreso tra i 108 DRG a rischio inappropriatezza e, da tempo, è stato trasferito in regime ambulatoriale, non in modo uniforme tra le Regioni. La stima del numero di interventi di cataratta eseguiti secondo tale modello organizzativo è resa complessa dall’assenza di un flusso nazionale che rilevi questi interventi come avviene per quelli in regime di ricovero registrati nella Scheda di Dimissione Ospedaliera. Per ricavare un dato verosimile si è partiti da un confronto con l’Inghilterra: secondo il Royal College of Ophthalmologists, nel 2008, gli interventi di cataratta sono stati nel Paese 329.447 (circa 50 milioni di abitanti con una popolazione di anziani pari al 15%), mentre l’Italia conta 60 milioni di abitanti con una popolazione anziana del 21%. Utilizzando lo stesso tasso di interventi (pur vecchio di 4 anni e quindi sottostimato) si ottiene la proiezione a 550.000 interventi di cataratta/anno. Detraendo i 138.049 interventi eseguiti in regime di ricovero diurno si ottiene un valore di 412.000 interventi di cataratta eseguiti in regime ambulatoriale. Sono da segnalare le disomogeneità territoriali nell’esecuzione di questo intervento nei vari regimi assistenziali. Ad esempio, il tasso di ospedalizzazione per questo intervento è mediamente pari nel Paese a 951,13 con ampie variazioni, dal 71,39 del Lazio (significa che in questa regione sono eseguiti pochissimi interventi in regime di ricovero ordinario o diurno) al 4.394,05 della P.A. di Trento (scarso ricorso al regime ambulatoriale), a dimostrazione dell’urgenza di definire con chiarezza i requisiti organizzativi della chirurgia ambulatoriale e le modalità di trasferimento degli interventi dal regime di ricovero. La cataratta è un esempio di patologia dell’invecchiamento e per questo rappresenta di gran lunga il più frequente intervento tra le diverse discipline chirurgiche e il numero di interventi è destinato a crescere con l’aumentare dell’età della popolazione, soprattutto in Italia, che nel 2030, potrebbe essere in assoluto il Paese più vecchio del mondo.