Linee Guida Endocrinologia

Linee guida aziendali per la gestione della patologia tiroidea

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1.1 Premessa

Dopo il conferimento a ottobre 2008 di un incarico dirigenziale di Coordinamento dell’attività endocrinologica alla dott.ssa C. Farabegoli, previa presentazione di un progetto di riorganizzazione dell’attività endocrinologica aziendale, è stata programmata la revisione delle “Linee guida per un corretto approccio alla patologia tiroidea”, redatte per l’Azienda nel 1993, sia dal punto di vista clinico, come aggiornamento delle conoscenze acquisite in questi anni, che dal punto di vista organizzativo, data la sua rilevanza epidemiologica. Infatti, più dell’80% dell’attività endocrinologica ambulatoriale della nostra azienda riguarda pazienti affetti da patologia tiroidea, con condizioni di diversa severità e complessità. Tenendo presente che le risorse di personale sono limitate a fronte di aumentate richieste di prestazioni, si pone a tutte le organizzazioni sanitarie il problema di utilizzare al meglio le competenze specialistiche per i problemi più importanti e complessi e affidare ai medici di medicina generale, in modo concordato, i pazienti di cui si è concluso l’iter diagnostico e che hanno condizioni stabili o non modificabili, così come è stato fatto per altre patologie (es. diabete mellito).

1.2 Obiettivi

  • Definire, attraverso linee guida “evidence-based”, condivise ed adattate al contesto locale, le indicazioni cliniche ed i tempi di esecuzione delle visite endocrinologiche per pazienti oltre i 16 anni affetti da patologia tiroidea.
  • Aumentare l’appropriatezza delle richieste da parte dei prescrittori.
  • Definire e condividere il miglior percorso per i pazienti con patologie definite
  • Concordare la presa in carico da parte degli specialisti per sottogruppi di pazienti affetti da patologie tiroidee
  • Definire quali pazienti riaffidare alla gestione dei MMG
  • Ridurre i tempi di attesa per le prime visite senza ricorrere ad aumenti del volume delle prestazioni

Diagnostica di laboratorio nella patologia tiroidea

  • Il dosaggio del TSH con metodo “sensibile” o “ultrasensibile” è il più accurato e specifico indicatore degli effetti biologici degli ormoni tiroidei circolanti e quindi rileva nelle sue fasi più precoci una disfunzione tiroidea con sensibilità superiore a quella dei dosaggi degli ormoni tiroidei (nel nostro laboratorio il range di misurazione è 0,005-100microUI/ml; il limite di riproducibilità del metodo ai valori più bassi si ferma a 0,014; sopra tali valori la precisione è del 2%, al disotto è inferiore)
  • La FT4 (tiroxina libera), che, a differenza della T4 non risente delle variazioni delle proteine di trasporto degli ormoni tiroidei, misura la secrezione di T4 da parte della tiroide. La combinazione del dosaggio di TSH e FT4, inoltre, riduce la possibilità di errore diagnostico basato sull’alterazione di un solo dato, specie nei casi di interferenze da farmaci e di malattie non tiroidee. Di conseguenza, la determinazione di FT4 e di TSH è in grado di rilevare iperfunzioni o ipofunzioni tiroidee nelle loro fasi più precoci.
  • La determinazione della FT3 è esame di secondo livello, indicato per: – completamento di una diagnosi di ipertiroidismo – per diagnosi di una forma di T3 – tireotossicosi – per casi dubbi – per monitoraggio della terapia dell’ipertiroidismo
  • La tireoglobulina (TG) è aumentata in tutte le condizioni di aumento di volume della tiroide, indipendentemente dalla loro causa; esame di secondo livello; la sua determinazione è indicata in due casi: – monitoraggio dei pazienti tiroidectomizzati per carcinoma differenziato della tiroide per riconoscimento di tessuto tiroideo residuo o di metastasi – sospetto di tireotossicosi factizia (in cui la tireoglobulina risulta indosabile)
  • Gli anticorpi anti-tireoglobulina (TG) e anticorpi anti -tireoperossidasi (TPO), manifestazione di un’autoimmunità tiroidea, sono presenti nell’80% del morbo di Basedow e nel 90-95% della tiroidite di Hashimoto; non è utile la loro monitorizzazione nel tempo (hanno ridotta precisione analitica: CV del 10-15%) 4.2 Diagnostica strumentale nella patologia tiroidea
  • L’ecografia tiroidea fornisce informazioni molto precise sia morfologiche che funzionali. Le indicazioni all’esecuzione dell’ecografia sono: – il rilievo di alterata funzionalità tiroidea (ipo o ipertiroidismo); – il riscontro di massa palpabile in regione anteriore del collo Linee guida per la gestione della patologia tiroidea – anno 2010 Az USL Imola 10 – una sensazione di corpo estraneo in gola/disfagia/disfonia; – una familiarità per patologia tiroidea. L’ecografia della tiroide permette di: – misurare la tiroide, calcolandone il volume – ottenere informazioni sulla struttura della ghiandola stessa e valutare la presenza di eventuale tiroidite; studiare la vascolarizzazione della ghiandola ottenendo informazioni sulla funzionalità e l’attività metabolica tramite la tecnica Doppler – rilevare l’eventuale presenza di noduli, valutandone le dimensioni e le caratteristiche, anche allo scopo di decidere sulla necessità di eseguire un agoaspirato per un esame citologici – valutare i linfonodi della regione del collo, in particolare nel follow-up della patologia tumorale tiroide.
  • La scintigrafia tiroidea fornisce informazioni funzionali e, in misura minore, morfologiche; attualmente presenta una indicazione di esecuzione limitatamente ad alcuni casi (indagine di 2° livello). Unitamente ai test ormonali, è diagnostica per ipertiroidismo e per tipo di ipertiroidismo (es. morbo di Basedow, adenoma di Plummer, tiroidite, ipertiroidismo iodio-indotto, ipertiroidismo factizio); differenziando tra i diversi tipi di ipertiroidismo, dà indicazioni per terapia differenziata (ad es. nel morbo di Basedow può esserci guarigione dopo un periodo di terapia medica, mentre nell’ipertiroidismo da adenoma di Plummer la remissione si ottiene con terapia radiometabolica o chirurgica).

Ipertiroidismo

Cause: – morbo di Basedow o gozzo tossico diffuso – gozzo nodulare tossico o adenoma di Plummer – gozzo multinodulare tossico/pretossico – tireopatia amiodarone indotta – tireotossicosi factizia – tumori rari (TSHoma, struma ovari) – fasi transitorie di tiroiditi post-partum, tiroiditi virali, – interferenza da beta HCG Sintomi clinici: agitazione, insonnia, calo ponderale, cardiopalmo, tremori fini alle estremità, intolleranza al caldo, alterazioni dell’alvo di tipo diarroico, eventuale coinvolgimento oculare (rarità dell’ammiccamento, retrazione palpebrale mono o bilaterale, proptosi del bulbo oculare- esofalmo, iperemia congiuntivale, strabismo), dermografismo, mixedema pretibiale, aritmie, fibrillazione atriale.

Ipotiroidismo

Cause principali dell’ipotiroidismo primitivo deficit di produzione di ormoni tiroidei • Tiroidite di Hashimoto (codice esenzione 056) • Tiroidectomia • Pregressa 131- I • Irradiazione sul collo • Farmaci (ad es. amiodarone, litio, interferone) • Recente tiroidite (transitorio) Cause principali dell’ipotiroidismo secondario (da deficit di TSH): • pregressi interventi sull’ipofisi • traumi • tumori • pregressa radioterapia • sella vuota • flogosi (es. meningite, aracnoidite, sarcoidosi) • danno vascolare da parto SINTOMATOLOGIA: rallentamento psichico, depressione, demenza, astenia, pelle secca, sonnolenza, intolleranza al freddo, aumento ponderale, stipsi, voce roca, irregolarità mestruali, sterilità, rigidità, impaccio e dolore muscolare, bradicardia, ipercolesterolemia, difficoltà di concentrazione Ipotiroidismo franco: TSH elevato o >10 FT4 ridotto e/o sintomi e segni Ipotiroidismo subclinico: TSH 4,5-10 FT4 normale, segni e sintomi da ipotiroidismo assenti o liev