Secondo i dati dell’International Diabetes Federation, il diabete mellito è ai primi posti tra le cause di morte nel mondo per le malattie non trasmissibili. Le sue complicanze croniche come infarto e angina, arteriopatia periferica, stroke, neuropatia, nefropatia, amputazioni e cecità causano uno straordinario numero di disabilità e decessi, riducendo sia l’aspettativa sia la qualità della vita e rappresenta un enorme carico economico ed un problema di sanità pubblica di straordinaria portata.

Questa situazione rischia di determinare il collasso dei sistemi sanitari anche in considerazione del fatto che la malattia è in rapido aumento a livello planetario, coinvolgendo sia paesi industrializzati che paesi in via di sviluppo, con una modalità molto vicina a quella che caratterizzava la diffusione delle epidemie che nel corso della storia hanno flagellato l’umanità.

Nel nostro paese il quadro è analogo, per altro aggravato dall’allungamento della vita media, che in Italia raggiunge la sua massima espressione. Prima del ricorso all’ospedalizzazione, il sistema pubblico delle cure per il diabete prevede un primo livello, rappresentato dalle cure primarie, oggi in rapida riorganizzazione, e la rete di circa 650 Servizi di Diabetologia (SD) distribuiti su tutto il territorio nazionale. I due sistemi sono da tempo alla ricerca di una fattiva integrazione, sostenuti dal disegno ministeriale e da quello dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), quale cerniera destinata alla riduzione del tasso di ospedalizzazione. I sistemi di integrazione tra i due livelli sono al momento operanti solo in alcune realtà regionali ed in modo molto promettente, come ampiamente documentato da studi di settore.

Dati ISTAT indicano un’elevatissima frequenza di complicanze micro- e macrovascolari correlate al diabete 2, contro cui i medici di medicina generale (MMG) i SD si riorganizzano seguendo linee guida dettate dalle Società Scientifiche e condivise anche dalle organizzazioni sindacali di categoria, attualmente in fase di ulteriore aggiornamento, rifondando un’alleanza destinata a produrre una razionalizzazione del sistema delle cure, in cui ciascuno ha un ruolo definito nel tempo e nei contenuti, anche grazie ad una comunicazione costante tra i vari livelli.

Il sistema non è ancora a regime, sebbene l’ISS, attraverso il Centro di Controllo delle Malattie, abbia contribuito a disegnare i fondamenti di una concreta gestione integrata con la pubblicazione di documenti di indirizzo, descrittivi della qualità tecnico organizzative, dei requisiti minimi necessari allo sviluppo del sistema informativo per i vari livelli assistenziali e della formazione degli operatori.

In questo sistema, destinato ad evolvere, il tasso medio di prime visite per diabetici presso la rete dei SD è oggi del 17% sul totale
delle prestazioni erogate, con un valore di ingresso dell’HbA1c di 11 ± 3% e una durata nota di malattia di 4 ± 3 anni 12. La frequenza di complicanze di questi pazienti è altissima e ben superiore a quella di pazienti all’esordio di malattia, con diffe-renze evidenti in termini di costi. Questo semplice dato da solo giustifica l’utilità di un trattamento precoce fin dal momento della diagnosi di diabete. Ma la letteratura scientifica consente di docmentare in modo preciso l’utilità di un trattamento precoce ed efficace sia per il diabete tipo 1 che per quello di tipo 2.

Lo studio DCCT/EDIC (Diabetes Control and Complications Trial /Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) dimostra come la coorte di diabeti tipo 1, arruolata in fase iniziale di malattia e seguita per circa un decennio, confrontando l’effetto di un trattamento intensivo sulla prevenzione primaria e secondaria di eventi micro- e macrovascolari, indica un vantaggio significativo dal trattamento intensivo verso quello tradizionale, testimoniato dal diverso valore ottenuto nei due gruppi dal livello di Hba1c 13.

Questo risultato può apparire quanto meno logico, ma la cosa straordinaria è che una volta usciti dal trial, entrambi i gruppi hanno raggiunto una condizione di controllo simile ed a distanza di oltre una decade dalla conclusione dell’osservazione, i soggetti che avevano ricevuto un vantaggio dal trattamento intensivo lo mantengono anche se il loro controllo glicemico peggiorava. Quasi a dimostrare che il trattamento precoce e intensivo con il raggiungimento del target di HbA1c consente di mantenere nel tempo i vantaggi nella prevenzione delle complicanze.

Analogo fenomeno è osservabile con un altro grande trial dedicato a diabetici tipo 2 all’esordio. Anche in questo caso il trattamento intensivo consentiva una riduzione significativa di eventi microvascolari, mentre la riduzione di infarti del miocardio pari al 16% non raggiungeva, sebbene di poco, il livello di significatività (ma gli infarti miocardici acuti [IMA] erano pur sempre ridotti del
16%). Ancora una volta nel follow-up successivo, durato 10 anni e nel corso del quale i due gruppi erano entrambi trattati in modo
meno aggressivo, raggiungendo obiettivi glicemici peggiori rispetto al periodo di osservazione, i pazienti che nei primi 10 anni avevano ottenuto un vantaggio in termini di complicanze microvascolari lo mantenevano. Anzi, anche la riduzione del numero di infarti raggiungeva la significatività statistica nel prosieguo del follow-up. Questo comportamento conferma che anche nel diabete tipo 2 il trattamento precoce e aggressivo all’esordio consente di ridurre mortalità e complicanze sia micro- che macrovascolari
anche molti anni dopo.

Va chiarito che il messaggio derivante da studi come ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), VADT
(Long-Term Veterans Affairs Diabetes Trial) in cui il trattamento aggressivo di ampie coorti di diabetici tipo 2 determinava maggior rischio di eventi cardiovascolari fatali, non rinnega quanto evidenziato dagli studi precedenti ma, anzi, lo rafforza. Infatti, i soggetti trattati aggressivamente non erano all’esordio di malattia ma erano diabetici già da molti anni, erano in cattivo compenso glicemico ed in numero rilevante avevano già avuto eventi cardiovascolari.

Il trattamento era stato molto aggressivo, riportando i valori di HbA1c così rapidamente nel range normale da provocare numerosi episodi, anche gravi, di ipoglicemia. Quindi, gli studi ACCORD e VADT descrivono uno scenario completamente differente da quello dell’United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS-33). Poco dopo è stato pubblicato lo studio ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) 18 in cui, ancora una volta veniva confrontato un trattamento intensivo dell’iperglicemia con uno tradizionale. In questo studio però il livello di compenso al tempo basale era decisamente meno scadente rispetto ai precedenti, il trattamento intensivo raggiungeva più gradualmente il compenso ed i soggetti avevano il diabete da meno anni.

Le conclusioni dello studio ADVANCE dimostrano che un trattamento meno aggressivo ma in grado di raggiungere il target di HbA1c più gradualmente rispetto all’ACCORD, riduce enormemente gli episodi ipoglicemici gravi e gli eventi cardiovascolari letali e non letali e consente di dimostrare che il raggiungimento dei target glicemici è tanto più vantaggioso quanto più precocemente si raggiunge.

Consideriamo ora il problema del diabetico ricoverato in ospedale. La letteratura scientifica indica chiaramente che la presenza di diabete allunga i tempi di degenza, accresce la complessità degli interventi sanitari, aumenta il rischio di complicanze invettive e cardiovascolari, peggiora la prognosi quaod vitam, rende più frequente la ricorrenza di nuovi ricoveri dopo la dimissione.
Tutti questi problemi connessi alla diagnosi di diabete nel percorso intra-ospedaliero impegnano profondamente l’organizzazione sanitaria ed assorbano ingenti risorse economiche. Anche nel percorso intra-ospedaliero l’ottimizzazione precoce del controllo glicemico rappresenta un obiettivo necessario, dimostratosi efficace per ridurre i tempi di degenza, le complicanze infettive e non, il peso sull’organizzazione ed i costi.

Queste osservazioni devono indurre a considerare con molta attenzione come il sistema delle cure nel nostro paese deve concentrarsi sulla necessità di passare da una medicina di attesa ad una di iniziativa, volto alla ricerca dei casi a rischio di diabete o di soggetti già diabetici ma non identificati, nonché al trattamento precoce per l’ottimizzazione del controllo metabolico a tutti i livelli. La ricerca di nuovi casi, così come il trattamento precoce dei casi neo diagnosticati, deve partire da un corretto inquadramento del paziente all’esordio e da una altrettanto attenta pianificazione del percorso di cura successivo, volto al raggiungimento
di un livello di controllo metabolico ottimale, secondo un preciso algoritmo terapeutico 26 fin da subito, senza latenze e senza scuse, perché da questo dipenderà il futuro e la vita stessa delle persone diabetiche. Da questo dipenderà la possibilità di risparmiare risorse e di destinarle alla cura dei nuovi casi previsti per i prossimi anni.

Fonte: Rivista SIMG Società Italiana Medicina Generale