La neuropatia autonomica diabetica (NAD) è una patologia strutturale delle fibre autonomiche colinergiche, adrenergiche e peptidergiche nell’ambito del diabete senza altre cause (1), con una fase subclinica diagnosticata solo con misure strumentali e una clinica con presenza di segni e sintomi. La NAD si manifesta in maniera multiforme potendo interessare in misura e tempi diversi le molteplici funzioni controllate dal sistema nervoso autonomo.La NAD è anche una complicanza frequente del diabete e ad insorgenza precoce.

Considerando l’unico studio di popolazione disponibile (2), e due ampi studi multicentrici europei (3, 4) si ottengono valori di prevalenza del 17-21 % nei diabetici di tipo 1 e del 16-22 % in quelli di tipo 2. Alterazioni dei test cardiovascolari o di altri indici di funzione autonomica cardiovascolare sono presenti già alla diagnosi sia nel diabete di tipo 1 (8%) che di tipo 2 (6-7%) (5-7). Molti sono i correlati clinici della NAD: alcuni ovvi come l’età, la durata di malattia, il controllo glicemico, la neuropatia sensitivomotoria e le complicanze microangiopatiche del diabete, altri emergenti come i fattori di rischio cardiovascolare, tra cui la pressione arteriosa (PA), le malattie cardiovascolari e i livelli di insulina nel diabete di tipo 2 (8, 9).

Per quanto la NAD spesso coesista con la neuropatia sensitivomotoria (10), non esiste tra di esse un completo parallelismo e il loro sviluppo può divergere nei diabetici di tipo 2 (11). Quindi i test diagnostici per la neuropatia sensitivomotoria non sono validi sostituti di quelli per la NAD e la NAD non può essere considerata una componente, piccola e oscura, della neuropatia sensitivomotoria (12).

La NAD è causa di significativa morbilità per l’impatto disabilitante delle sue manifestazioni cliniche. Inoltre è evidenza consolidata che la NAD si associ ad un rischio nettamente aumentato di mortalità. Dalla metaanalisi di 12 studi risulta una mediana di mortalità a 5 anni del 25% nei diabetici con NAD rispetto al 4% in quelli senza NAD, con un rischio relativo di 6 (8). Una metaanalisi ulteriore di 15 studi longitudinali documenta che una diagnosi di NAD, basata almeno su due test cardiovascolari anormali, comporta un rischio relativo di mortalità di 3.5 (12).

La NAD si associa anche ad arresti cardiorespiratori durante anestesia, aumentata instabilità perioperatoria e anormali reazioni cardiovascolari anche in corso di chirurgia minore (13, 14). Malgrado le ricadute cliniche e il valore prognostico negativo della NAD, la diffusione della sua diagnosi è estremamente limitata (12, 15), anche in Italia a dispetto del contributo scientifico alla diagnostica della NAD offerto dai ricercatori italiani.Tra i potenziali motivi di questo fenomeno vi sono uno scarso interesse per una complicanza di fatto poco conosciuta, lo scetticismo sulle opzioni terapeutiche disponibili e quindi sull’utilità della diagnosi, la solo relativamente recente disponibilità di metodiche diagnostiche standardizzate, e infine la necessità di competenze per l’utilizzo dei test cardiovascolari, che solitamente resta di pertinenza del diabetologo. La disponibilità di software per l’esecuzione dei test ne ha favorito la diffusione ma anche evidenziato la necessità di conoscerne le premesse fisiopatologiche per una corretta esecuzione e interpretazione. A differenza di alcune misure della funzione nervosa periferica, i test cardiovascolari non sono una misura diretta del sistema nervoso autonomo e risentono di molte possibili interferenze.

Esistono infine ancora problemi di standardizzazione dei test che riflettono l’ampia variabilità di metodiche e strutture dei laboratori europei del sistema nervoso autonomo (16).

Linee guida della American Diabetes Association e/o della American Academy for Neurology sulla diagnosi della NAD sono state pubblicate nel 1988, nel 1992 e nel 2005 (17, 1, 15), ad esse si sono aggiunti nel 1996 altri due documenti sull’ipotensione ortostatica e sulle modalità di studio della funzione autonomica della American Academic of Neurology e della American Autonomic Society (18, 19).

Queste Raccomandazioni elaborate dal Gruppo di Studio SID Neuropatia Diabetica hanno la finalità di favorire la diffusione di una pratica corretta dei test cardiovascolari, riproponendo gli aspetti essenziali del substrato fisiopatologico, dei fattori confondenti, delle modalità di esecuzione, e dell’interpretazione dei test cardiovascolari.

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Fonte: Società Italiana di Diabetologia