Vincenzo Mirone Ordinario di Urologia – Università “Federico II” Napoli

Presidente Società Italiana di Urologia

COS’E’ LA DISFUNZIONE ERETTILE
La disfunzione erettile, spesso indicata impropriamente col termine di “impotenza” , consiste nell’incapacità di raggiungere e mantenere un’erezione sufficientemente valida da consentire un rapporto sessuale soddisfacente. È una condizione estremamente diffusa, che interessa il 13% della popolazione maschile: questo significa che circa 3 milioni di italiani presentano un deficit dell’erezione. Sebbene possa presentarsi a qualsiasi età, la disfunzione erettile è più frequente negli uomini di età superiore ai 45-50 anni. L’età rappresenta dunque uno dei principali fattori di rischio, anche perché con l’invecchiamento si modificano diverse caratteristiche dell’erezione: aumenta il tempo necessario per ottenere una completa rigidità del pene; si accorcia la fase di mantenimento dell’erezione, che risulta anche più difficile; si allunga il periodo di refrattarietà, ossia il tempo in cui non è possibile avere un’altra erezione dopo la detumescenza.

COME AVVIENE L’EREZIONE

Il meccanismo dell’erezione è legato alla particolare vascolarizzazione del pene ed è regolato dal flusso del sangue nei corpi cavernosi (i due cilindri dilatabili che si trovano all’interno del pene). In condizioni di flaccidità il sangue affluisce al pene attraverso le arterie e defluisce, in pari misura, attraverso le vene. Nell’erezione questa situazione di equilibrio viene alterata mediante un aumento dell’afflusso di sangue al pene e una contemporanea riduzione del deflusso venoso. È una sorta di meccanismo elettroidraulico: in seguito ad una stimolazione erogena (visiva, tattile, o anche immaginaria) vengono attivate alcune aree cerebrali, che attraverso fibre nervose del midollo spinale stimolano le strutture vascolari del pene. Il risultato è una vasodilatazione con iperafflusso di sangue al pene e conseguente ingrossamento e stato di rigidità, che viene mantenuto fino al momento dell’eiaculazione.

QUALI SONO LE CAUSE DELLA DISFUNZIONE ERETTILE

Il meccanismo dell’erezione può essere alterato da molteplici fattori. Le diverse cause che possono determinare l’insorgenza di una disfunzione erettile si distinguono in psicogene, endocrine, neurogene, vascolari (arteriose e venose), e iatrogene (farmacologiche, chirurgiche o radioterapiche). È importante sottolineare che delle diverse cause possibili, alcune sono “non modificabili” perché legate a situazioni patologiche, mentre altre sono invece “modificabili” perché legate a fattori comportamentali. Esistono poi delle condizioni predisponenti che pur non essendo cause dirette di deficit erettile sono in grado di aumentarne esponenzialmente il rischio.

Condizioni predisponenti
L’abitudine al fumo è una fattore di rischio estremamente importante di disfunzione erettile; il numero di sigarette fumate al giorno e la durata dell’abitudine al fumo sono direttamente correlate all’insorgenza di un deficit erettile. Va anche segnalato che l’associazione del fumo ad altri fattori di rischio determina effetti moltiplicatori sul rischio di sviluppare un deficit erettile; per esempio, nei diabetici fumatori il rischio è maggiore che nei diabetici non fumatori. Altre condizioni predisponenti sono rappresentate da obesità, alcolismo cronico e uso di droghe.

Cause psicogenePer anni quella psicogena è sembrata essere la più comune causa di disfunzione erettile; oggi i dati epidemiologici indicano che spesso è determinata o accompagnata anche da alterazioni di natura organica. I meccanismi attraverso i quali i fattori psicologici possono favorire l’insorgenza di una disfunzione erettile non sono ancora completamente conosciuti. Un ruolo fondamentale è sicuramente svolto dall’iperattività del sistema nervoso simpatico, che si verifica ad esempio in condizioni di stress. Una condizione particolare è rappresentata dalla cosiddetta “ansia da prestazione” , che determina un effetto inibitorio sull’erezione ed è frequente tra i giovani alle prime esperienze sessuali, nell’affrontare una nuova partner o dopo il verificarsi di un primo fallimento nei rapporti sessuali.

Cause endocrine (ormonali) Le malattie endocrine più strettamente correlate all’insorgenza della disfunzione erettile sono l’ipogonadismo e l’iperprolattinemia. Nell’ipogonadismo si verifica una riduzione dei livelli di testosterone, che si accompagna a un calo del desiderio sessuale e a una riduzione dell’attività erettile. Negli uomini con iperprolattinemia si ha invece un aumento della prolattina, che determina un deficit erettile associato a riduzione della libido e infertilità.

Cause neurogeneTra le patologie neurologiche a carico del sistema nervoso centrale che possono essere correlate alla disfunzione erettile occupano un ruolo di primo piano la sclerosi multipla, lamalattia di Alzheimer e il morbo di Parkinson. Le lesioni del midollo spinale (spesso da incidenti automobilistici) rappresentano una causa non frequente di deficit erettile. Il recupero della potenza sessuale post-traumatica dipende dal livello e dall’entità della lesione. Anche i nervi periferici che mediano l’erezione possono essere danneggiati in numerose situazioni patologiche, soprattutto in caso di diabete.

Cause vascolari

A livello locale, le patologie vascolari responsabili di disfunzione erettile possono essere di natura sia arteriosa che venosa. Nel primo caso il deficit erettile è determinato da un ridotto afflusso di sangue al pene, mentre le patologie venose impediscono che il sangue rimanga intrappolato all’interno del tessuto cavernoso del pene. L’aterosclerosi rappresenta certamente la causa più comune di disfunzione erettile di origine arteriosa; altre cause di danno vascolare che vanno ricordate sono la chirurgia e la radioterapia della pelvi. Sul piano sistemico, le patologie cardiovascolari rappresentano una delle principali condizioni predisponesti per la disfunzione erettile. Un soggetto con una patologia cardiovascolare di qualsiasi tipo presenta un rischio più che raddoppiato di sviluppare un deficit erettile rispetto ad un maschio sano. L’ipertensione arteriosa, condizione estremamente frequente nella popolazione generale, determina una disfunzione erettile in circa il 20% degli uomini ipertesi. L’infarto del miocardio determina un deficit erettile in oltre il 45% dei pazienti e una più alta frequenza di disfunzione erettile si riscontra nei soggetti con ictus o altri incidenti cerebrovascolari (circa l’85%).

Cause legate a patologie cronicheTra le malattie croniche che possono indurre disfunzione erettile, diabete e insufficienza renale cronica sono quelle che fanno registrare una più elevata incidenza. In una percentuale variabile dal 35% al 75% dei maschi affetti da diabete si osserva la comparsa di un disturbo dell’erezione. Nei pazienti diabetici sottoposti a trattamento medico (terapia insulinica, ipoglicemizzanti orali), la disfunzione erettile è più frequente rispetto ai pazienti trattati esclusivamente con restrizione dietetica. Anche le patologie epatiche croniche si associano frequentemente all’insorgenza di una disfunzione erettile, in particolare se si tratta di epatopatie di origine alcolica. Nel caso delle malattie neoplastiche (tumori) , il deficit erettile può essere determinato da cause sia organiche che di tipo psicosessuale.

Cause iatrogene
Circa il 25% delle disfunzioni erettili sono causate da una terapia farmacologica. Tra le categorie farmacologiche maggiormente implicate vanno menzionati: gli psicofarmaci, le terapie ormonali, gli antipertensivi. Sono soprattutto questi ultimi, considerata l’elevata incidenza dell’ipertensione arteriosa, a rappresentare una delle principali cause iatrogene di disfunzione erettile. 
La radioterapia e gli interventi chirurgici o endoscopici a livello della pelvi possono determinare una disfunzione erettile a seguito di lesioni nervose o vascolari. Gli interventi di prostatectomia radicale per carcinoma della prostata e di cistectomia radicale per carcinoma della vescica rappresentano le principali cause di disfunzione erettile postchirurgica. Tra i numerosi fattori che sembrano contribuire a determinare il verificarsi di un deficit erettile postoperatorio, l’età e la tecnica operatoria rappresentano le determinanti di maggiore importanza. La possibilità di effettuare interventi di chirurgia nerve-sparing, con risparmio del fascio vascolo-nervoso ha di molto ridotto questo tipo di complicanze. In linea generale questa procedura è applicabile nei pazienti che presentano un tumore confinato alla prostata. Attualmente la prostatectomia radicale nerve-sparing dovrebbe essere considerata la tecnica di scelta nella maggior parte degli uomini candidati alla chirurgia prostatica per tumore. In alcuni casi selezionati, comunque, è richiesta un escissione più completa del fascio vascolo-nervoso, ad esempio quando il paziente è anziano, quando presenta già disfunzione erettile preoperatoria o quando il tumore è esteso oltre la capsula prostatica. Indipendentemente dal tipo di intervento effettuato, già da alcuni anni si è focalizzata l’attenzione sulla riabilitazione precoce della funzione erettile dopo chirurgia pelvica. A meno di condizioni cliniche particolari, tale terapia dovrebbe iniziare a distanza di due settimane dall’intervento, in modo da aumentare considerevolmente le possibilità di recupero della potenza sessuale. Anche la radioterapia pelvica rappresenta un importante fattore di rischio. In seguito a trattamento radioterapico per carcinoma prostatico, infatti, è stato registrato un deficit erettile in una percentuale variabile dal 30 all’85% dei pazienti trattati.

COME SI DIAGNOSTICA UN DEFICIT ERETTILE

Nel caso della disfunzione erettile, l’obiettivo della diagnosi è definire la natura della disfunzione: organica, psicologica o mista. Il primo approccio nel percorso diagnostico consiste in una intervista (anamnesi) e un questionario IIEF (Indice Internazionale della Funzione Erettile), specifici per mettere a fuoco alcuni aspetti dell’attività sessuale (la funzione erettiva, il desiderio sessuale, la fase dell’orgasmo, il grado di soddisfazione nel rapporto sessuale) e delle abitudini di vita. Segue un esame obiettivo (cioè il normale esame clinico diretto da parte del medico) e la prescrizione di una serie di analisi di laboratorio e strumentali. Le analisi di laboratorio hanno lo scopo di escludere il diabete o altre malattie sistemiche non precedentemente diagnosticate, e comprendono il dosaggio della glicemia, della trigliceridemia e della colesterolemia, insieme al dosaggio degli ormoni che incidono sull’attività sessuale (testosterone, diidrotestosterone, FSH, LH, prolattina ed Estradiolo) . In base ai risultati di questo primo screening si decide se proseguire con indagini di secondo livello. Si tratta di valutazioni che consentono di rilevare alterazioni venose o arteriose e di monitorare l’attività erettile notturna. L’ ecocolordoppler penieno basale e dinamico permette di valutare la corretta funzionalità vascolare del pene, mentre la Rigidometria notturna (Rigiscan) , indicata soprattutto nei pazienti giovani con problemi di erezione, permette di monitorare le erezioni notturne che, nel soggetto sano, si presentano fisiologicamente durante la fase REM del sonno.

QUAL’E’ LA TERAPIA DELLA DISFUNZIONE ERETTILE

Terapia di prima linea
Farmacoterapia oraleI farmaci orali per la disfunzione erettile (sildenafil, tadalafil e vardenafil) appartengono alla categoria degli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE-5) , che agiscono aumentando la disponibilità di ossido nitrico e quindi favorendo la vasodilatazione del pene. La novità di questi farmaci è che essi non inducono una erezione diretta e passiva, ma consentono una amplificazione della risposta dei corpi cavernosi ad uno stimolo erogeno naturale. Significa che l’erezione avviene solo se alla stimolazione farmacologia si associa la stimolazione naturale. Questa peculiare caratteristica conferisce alla terapia orale una connotazione di “spontaneità” vantaggiosa anche dal punto di vista psicologico. L’uso di questi farmaci è controindicato in caso di terapia con nitrati (usati nell’angina pectoris) poiché l’associazione dei due creerebbe un effetto sinergico di vasodilatazione che potrebbe risultare estremamente pericoloso.

Terapia ormonaleLa terapia a base di ormoni prevede l’assunzione di testosterone così da riequilibrare un’eventuale carenza.

Terapia psicosessualeIn caso di disfunzione erettile di natura psicogena, l’intervento psicosessuale è indispensabile per individuare e rimuovere i fattori che l’hanno generata. La terapia psicosessuale è utile anche in caso di disfunzione organica o mista per alleviare il senso di ansietà che deriva dal disagio di un deficit erettile.

Terapia di seconda linea

Farmacoterapia intracavernosaQuesto approccio terapeutico consiste nell’iniettare all’interno dei corpi cavernosi del pene sostanze farmacologiche (prostaglandina, papaverina) che con la loro attività vasodilatatrice inducono l’erezione. Tale terapia è indicata in caso di fallimento della terapia orale o come prima linea nella riabilitazione della funzione erettile dopo prostatectomia radicale.

Terapia di terza linea

Chirurgia protesica
Con l’avvento dei nuovi farmaci orali per il trattamento della disfunzione erettile, si è drasticamente ridimensionato il ruolo della terapia chirurgica, che attualmente trova indicazione nei pazienti in cui la terapia medica non abbia offerto risultati soddisfacenti. Leprotesi idrauliche sono costituite da due elementi inseriti nei corpi cavernosi e collegati ad un sistema che funge da pompa e ad un serbatoio. È importante sottolineare che si tratta di un tipo di soluzione terapeutica irreversibile e non priva di rischi.