Il ruolo delle Società Scientifiche

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Le Società Scientifiche sono chiamate ad analizzare e comprendere i mutamenti in atto nella società e nel mondo scientifico e a sviluppare proposte e soluzioni ai problemi. Capire quello che accade e promuovere risposte adeguate rappresenta un impegno fondamentale e una sfida.
Il mondo della chirurgia è profondamente cambiato e in un futuro ormai prossimo sarà molto diverso dall’attuale. È cresciuta la componente tecnologica e con essa l’esigenza di aver chiaro il rapporto tra costi e benefici, di ben comprendere i costi di sistema del trattamento del paziente. È cambiato il rapporto con i colleghi: il chirurgo non è più l’unico protagonista delle sale operatorie e delle corsie, ma da “heroic surgeon” è diventato componente di una squadra. Si sono cominciate a misurare le performance professionali delle Unità Operative (vedi il programma nazionale valutazione esiti dell’AGENA S) ed esiste già il progetto di inserire il nome del chirurgo nella scheda SDO in modo da correlare l’esito di un intervento ad un nome. Cominciano a comparire in analogia con quello che succede in USA e Gran Bretagna (www.nhs.uk – www.healthgrades.com – www.jointcommission.org ecc.) siti web con le valutazioni delle unità operative, dell’ospedale e del singolo chirurgo.

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Il paziente che tramite internet è molto informato, ha naturalmente elevate aspettative e ha fatto diventare una priorità il tema della sicurezza. Quando un paziente, che si rivolge ad un ospedale per avere una risposta ai propri bisogni assistenziali si ritrova vittima di un danno, pone in discussione non solo la singola prestazione ma anche la garanzia che offre l’intero sistema. La pressione esercitata dall’opinione pubblica ha avuto quindi un ruolo di stimolo nello sviluppo di iniziative e proposte volte ad incrementare la sicurezza del paziente.

Il crescente bisogno di salute ha collocato tra i temi prioritari degli interventi in sanità la sicurezza del paziente: i cittadini chiedono sempre più “servizi sicuri”. Questo processo ha portato all’accreditamento delle strutture ospedaliere e sta stimolando anche l’accreditamento dei professionisti. Il chirurgo dovrà dimostrare di avere le competenze adeguate per andare a ricoprire un ruolo in un determinato ospedale. Queste competenze sempre di più andranno certificate, per es. dalle scuole di specializzazione all’inizio della carriera. Periodicamente poi le abilità tecniche e le conoscenze teoriche andranno misurate (ricertificazione) in modo che l’utente abbia sempre la garanzia che il professionista a cui si rivolge è in grado di rispondere al meglio alle sue esigenze.

In Italia siamo lontani dal modello USA dove lo sforzo congiunto di diverse società scientifiche ha dato vita ad un sistema di controllo e certificazione della capacità professionale del chirurgo che vede nell’American Board of Surgery l’esempio più conosciuto ed autorevole.
Probabilmente il riproporre anche in Italia un simile modello accrescerebbe il prestigio delle Società Scientifiche e rappresenterebbe una efficace risposta del mondo scientifico alla tensione dei rapporti tra società e sistema sanitario. Le società scientifiche potranno controbattere alle accuse di malasanità e all’assedio legale di cui sono vittime i chirurghi, con il rigore professionale, la chiarezza dei percorsi formativi, la certificazione e la ricertificazione degli alti livelli di formazione dei professionisti.

Il motto “Inspiring quality: Highest standard, Better outcomes” presente nel logo dell’American College of Surgeons, vuole fare risaltare il fatto che il collegio dei chirurghi americani ha sempre posto la sicurezza del paziente e la buona riuscita del processo di cura tra gli obiettivi primari della pratica chirurgica. In tal senso l’esperienza dell’AC S, come quella della SIC, rappresenta una chiara declinazione del ruolo che le società scientifiche dovrebbero avere in un momento storico complesso come quello attuale. Anche nelle linee di pensiero della Società Italiana di Chirurgia è sempre stato chiaro come una miglior pratica clinica e standard qualitativi elevati rappresentino la base per promuovere e sviluppare un sistema sanitario più sicuro ed efficiente. Negli ultimi anni sono aumentate le iniziative per sviluppare una cultura delle sicurezza da condividere a livello specialistico e da divulgare all’opinione pubblica.

Dal 2006 ad oggi la SIC ha pubblicato volumi interi dedicati all’argomento: “Sicurezza in chirurgia” (2006), “Chirurgia e qualita’” (2006), “Sicurezza in sala operatoria” (2008) e “Rischio clinico in chirurgia” (2010): validi strumenti di approfondimento per gli addetti ai lavori, ma anche concreta testimonianza dell’impegno e della partecipazione al dialogo in tema di prevenzione, sicurezza e qualità. Si sono costituite commissioni di lavoro interne, una delle quali interamente dedicata ad affrontare il tema verifica della qualità. Si sono intensificate anche le iniziative di sensibilizzazione ed informazione nei riguardi del paziente e della società. Sessioni congressuali sono state dedicate all’argomento sicurezza ed accreditamento del chirurgo rafforzando i rapporti con le istituzioni locali e nazionali.

Sicurezza in Sala Operatoria

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Il rapporto “To err is human”

Il rapporto redatto dall’Institute of Medicine (IOM-USA) nel 1999 intitolato “To Err is Human. Building a safer health system” (National Academy Press, Washington – DC) è una fotografia disarmante del sistema sanitario americano da tutti considerato uno dei più evoluti e meglio organizzati.
Tale rapporto, che è letteralmente deflagrato nei media di tutto il mondo, ha segnato una svolta nella concezione dell’errore, ha sensibilizzato l’opinione pubblica ed ha stimolato su scala internazionale iniziative da parte di istituzioni scientifiche e politiche finalizzate ad aumentare la sicurezza in chirurgia riducendo gli errori. Il rapporto denunciava il fenomeno della malpractice e delle morti prevedibili negli ospedali americani.

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Estendendo i dati ottenuti dalle due ricerche condotte in Colorado (1992) e nello Stato di New York (1984), e proiettandoli su 33.6 milioni di ricoveri/anno negli Stati Uniti si stimavano da 44 mila a 98 mila decessi per eventi avversi, il 53% dei quali prevenibili. Non si trattava di casi sporadici ma di qualcosa di “epidemico”, che richiedeva una valutazione ed un approccio diverso dell’errore, da intendersi come il fallimento dell’intero sistema organizzativo. Questi decessi, secondo gli autori, superavano quelli dovuti ai traumi, ai tumori della mammella e all’AIDS.

Il report prende lo spunto da una definizione di errore inteso come fallimento di un’azione cosi come era stata programmata, oppure come l’utilizzo di un piano sbagliato per raggiungere lo scopo prefissato. Gli errori più comuni, continua il report, si osservano nelle unità di terapia intensiva, nelle sale operatorie e negli ambienti di pronto soccorso.
Si fa riferimento a reazioni avverse ai farmaci, reazioni post-trasfusionali, danni iatrogeni chirurgici ed erronea scelta del sito chirurgico, ma anche cadute, ustioni ed errore di identificazione del paziente. Questa serie innumerevole di decessi e di errori, a detta degli autori, prevedibili, possiede un impatto economico di assoluta rilevanza. Considerando le spese necessarie addizionali dovute agli errori, la diminuzione dei ricavi e della produttività del sistema sanitario al termine del processo di aziendalizzazione, si sono stimate perdite comprese tra i 17 bilioni ed i 29 bilioni di dollari su scala nazionale, ma soprattutto, continuano gli autori, questo segna la perdita di fiducia nel sistema sanitario da parte dei pazienti, specialmente da coloro gravati nel fisico e nell’animo da una prolungata convalescenza a causa di errori commessi durante il trattamento. Di contro il sistema sanitario perde anche la soddisfazione dei propri professionisti frustrati per non poter offrire la migliore assistenza possibile.

Poco spazio poi viene destinato alla formazione e alla prevenzione dell’errore nel corso dei programmi di accreditamento dei professionisti, considerando una negligenza non utilizzare questi passaggi obbligati della formazione e della carriera di un medico, come momento privilegiato per renderli edotti della situazione e costruire una cultura della prevenzione e della sicurezza. A questo si accompagna una scarsa disponibilità di risorse per organizzare ed implementare sistemi di sicurezza e prevenzione, mentre, dove presenti, si assiste ad una scarsa compliance degli addetti ai lavori.
Il rapporto ribadisce che le cifre riportate relative agli errori non sono accettabili, specialmente da parte di un sistema che si propone come primo obiettivo di non nuocere ai propri pazienti. Infatti, pur affermando che la sanità americana ha in sé la cultura e le conoscenze per incrementare la sicurezza sanitaria, il report propone una serie di direttive a cui governo, sistema sanitario, industrie del settore ed operatori dovrebbero adeguarsi per ottenere la riduzione del 50% degli errori medici riportati annualmente.

Le strategie proposte dal report sono:

  1. La creazione di un’agenzia governativa con la funzione di guida nella gestione della sicurezza sanitaria, con specifiche competenze nell’elaborazione di nuovi criteri per la sicurezza, nella organizzazione di programmi di ricerca e di sviluppo, nella gestione di un osservatorio su base nazionale.
  2. Imparare dagli errori degli altri. Sviluppo di un sistema di raccolta su base nazionale di denunce volontarie degli eventi avversi a cui le diverse aziende sanitarie devono contribuire invitando i propri operatori ad intervenire spontaneamente.
  3. Incrementare le aspettative e gli standard di sicurezza intervenendo sulle organizzazioni sanitarie, sui processi di accreditamento e sulle diverse associazioni dei pazienti. Dare vita ad una cultura della sicurezza anche con lo sviluppo di nuovi regolamenti e leggi.

Ricostruire sistemi di sicurezza a livello di ciascun ente sanitario come primo avamposto per la salvaguardia della sicurezza del paziente. Devono essere prima di tutto le organizzazioni sanitarie (gli ospedali) a incentivare l’attenzione alla sicurezza del paziente e favorire lo sviluppo di sistemi e pratiche di prevenzioni degli errori. I medici devono essere i primi a favorire la creazione di una cultura della sicurezza. Ad una prima lettura il report presenta tutti i suoi punti di forza. Si mostra estremamente e trasversalmente critico nei confronti del sistema sanitario e dello stato. Sembra proporre un nuovo approccio al problema e conclude chiedendo al sistema robuste riforme legislative, strutturali e comportamentali.

Il rapporto “To err is human” e un nuovo concetto di errore

Il punto di forza di questo rapporto, vera mobilitazione intellettuale di fine millennio sul tema della sicurezza in sanità, sta nel superamento della definizione dell’errore.

In esso prende vita infatti un nuovo concetto di errore non più considerato colpa individuale, ma evento conclusivo di una catena di fattori nella quale l’individuo che ha effettivamente commesso l’errore rappresenta l’anello finale e non necessariamente il maggiore responsabile.
Il problema non è dunque quello di individuare le “mele marce”, gli errori medici isolati individuali, quanto piuttosto gli errori causati da un sistema fallimentare e da una cattiva organizzazione che facilita l’errore e ne impedisce la prevenzione.
È dunque legittima la domanda: è il sistema stesso ad essere pericoloso? Un sistema complesso come quello sanitario è stato paragonato ad altri sistemi complessi come quello dell’aeronautica civile e militare, nei quali i massicci investimenti e ricerche sulla sicurezza hanno ridotto enormemente il numero degli incidenti aerei e hanno reso il volo più sicuro che andare in bicicletta in città o attraversare a piedi una strada. Con questo non si intende affermare che l’errore è determinato solo dagli aspetti organizzativi, ma che l’organizzazione deve essere in grado di mettere i medici in condizioni di esprimere la loro professionalità, in completa sicurezza per loro e per i loro pazienti. L’errore umano è inevitabile ma l’organizzazione deve essere orientata a creare le condizioni migliori affinché possa essere prevenuto.
Da questo il possibile rimedio: la costruzione di un sistema sanitario perfettamente organizzato in ogni livello in modo da renderlo più sicuro e sempre meno vulnerabile all’errore.

Necessario al raggiungimento del fine è la cooperazione di tutti gli operatori sanitari a cui si chiede il massimo senso di responsabilità, attenzione e la disponibilità nella segnalazione degli eventuali errori, per lo sviluppo di un sistema sanitario virtuoso in cui si impara dagli errori altrui.

Continua…

Dalle abilità non tecniche all’accreditamento del chirurgo

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Sicurezza in Sala Operatoria

La crescente richiesta di salute ha collocato tra i temi prioritari degli interventi in
sanità la sicurezza del paziente. I cittadini chiedono sempre più con insistenza “servizi
sicuri” e la sollecitazione esercitata dall’opinione pubblica ha avuto un ruolo di stimolo
nello sviluppo di iniziative volte ad incrementare la sicurezza degli ospedali.
Da parte della Società Italiana di Chirurgia, chiamata ad analizzare e comprendere
i mutamenti in atto nella società e nel mondo scientifico e a sviluppare proposte e soluzioni
ai problemi, è sempre stato chiaro come una ottima pratica clinica e standard
qualitativi elevati rappresentino la base per promuovere e sviluppare un sistema sanitario
più sicuro ed efficiente.
Negli ultimi anni sono aumentate le iniziative per sviluppare una cultura della sicurezza
da condividere a livello specialistico e da divulgare all’opinione pubblica.
Dal 2006 ad oggi la Società Italiana di Chirurgia ha pubblicato numerosi volumi dedicati
all’argomento: “Sicurezza in chirurgia” (2006), “Chirurgia e qualità” (2006), “Sicurezza
in sala operatoria” (2008) e “Rischio clinico in chirurgia” (2010): validi strumenti di
approfondimento per gli addetti ai lavori, ma anche concreta testimonianza dell’impegno
e della partecipazione al dialogo in tema di prevenzione, sicurezza e qualità.
Questa volta nell’ambito della sicurezza in sala operatoria si è deciso, coinvolgendo
esperti del mondo ospedaliero, universitario, del SSN e del Ministero della Salute, di
approfondire due aspetti.
Il primo è rappresentato dalle abilità non tecniche, definite come abilità cognitive e
relazionali, da coniugare con le abilità tecniche che sono correlate allo specifico knowhow
per la specifica attività, per raggiungere efficacemente ed efficientemente l’obiettivo
individuale o di team.
Il secondo è l’accreditamento del chirurgo. Quest’ultimo dovrà dimostrare di avere
la preparazione adeguata per andare a ricoprire un ruolo in un determinato ospedale. Le sue competenze andranno certificate, per es. dalle scuole di specializzazione all’inizio della carriera. Periodicamente poi le abilità tecniche e le conoscenze teoriche andranno valutate (ricertificazione) in modo che l’utente abbia sempre la garanzia che il professionista
a cui si rivolge è in grado di rispondere al meglio alle sue esigenze.

In Italia siamo lontani dal modello USA dove lo sforzo congiunto di diverse società scientifiche ha dato vita ad un sistema di controllo e certificazione della capacità professionale del chirurgo che vede nell’American Board of Surgery l’esempio più conosciuto ed autorevole.

È una strada che inizia e che dobbiamo percorrere.

Il rigore professionale, la chiarezza dei percorsi formativi, la certificazione delle abilità tecniche, la conoscenza delle abilità non tecniche, l’accreditamento dei professionisti e la loro periodica ricertificazione, possono rappresentare la risposta in positivo dei chirurghi italiani e delle società scientifiche al mondo che cambia e che ci chiede di cambiare e contribuirà anche ad allentare la tensione nei rapporti tra società e sistema sanitario.

Da sempre l’arte medica è considerata una pratica intrinsecamente rischiosa.

Con il termine farmaco (τό φάρμακον) gli antichi greci indicavano infatti sia il “medicamento” che il “veleno”. Fin dagli albori dell’umanità esiste la percezione che la medicina persegua il bene ed offra possibilità di cure, ma possa essere potenzialmente dannosa. Una contraddizione in termini che ci offre l’occasione di una più attenta disamina. Nel riscoprire le radici del problema ed osservarne l’evoluzione sino ai giorni nostri possiamo comprendere due cose.

La prima è questa qualità intrinsecamente bivalente, il “Giano Bifronte” dell’arte medica, ovvero curare e procurare danno nello stesso tempo, un concetto che segna la medicina sin dagli inizi. La seconda è l’introduzione del concetto di “errore medico”, che nel corso dei secoli ha subito diverse interpretazioni e si dispone a mutare ancora. Dopo i filosofi greci per i quali l’errore veniva contrapposto alla verità, sarà Cartesio nel 17° secolo a fornire la ricetta filosofica per evitare di sbagliare: secondo il filosofo razionalista solo il metodo può prevenire gli errori. Basta infatti attenersi rigorosamente ai principi del metodo, in particolare quelli cartesiani, per evitare di cadere nei tranelli che l’azione e il nostro pensiero ci tendono quotidianamente. Anche oggi si tende a definire l’errore come la deviazione da un comportamento diagnostico terapeutico corretto o come una incapacità di raggiungere un obiettivo prefissato. Queste definizioni ripropongono una visione dicotomica di errore e verità e richiamano la visione cartesiana: basta seguire il metodo ed automaticamente si prevengono gli errori.

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Nel Novecento però la rassicurante prospettiva cartesiana viene meno. Ci si rende conto infatti che le idee, le teorie scientifiche e in generale le percezioni non sono una copia perfettamente coincidente con la realtà, ma contengono deviazioni e imprecisioni rispetto ai dati empirici. Da qui la svolta impressa da Karl Popper alla filosofia della scienza nella prima metà del Novecento: non può esistere un modello teorico pienamente adeguato alla realtà mentre solo attraverso la critica delle teorie scientifiche e la ricerca degli errori è possibile conseguire una conoscenza vera ma pur sempre approssimata alla realtà.
La medicina affronta problemi complessi, nei quali l’incertezza è l’elemento costitutivo; la stessa ricerca scientifica può solo ridurre l’area dell’incertezza, mai annullarla e ogni decisione medica può essere assunta soltanto sulla base di criteri probabilistici. Negli ultimi tempi infine si è fatta strada, nella concezione dell’errore, il passaggio da un approccio personalistico teso alla ricerca del responsabile ad un approccio di sistema che si propone di chiarire perché e come i meccanismi di difesa e di rilevazione dell’errore hanno fallito. L’errore è l’evento conclusivo di una catena di fattori nella quale la persona che lo ha effettivamente commesso rappresenta l’anello finale e non necessariamente il maggiore responsabile. Il problema non è dunque quello di individuare gli errori individuali, quanto piuttosto quelli causati da un sistema fallimentare e da una cattiva organizzazione che facilita l’errore e ne impedisce la prevenzione.

Il medico e l’errore

Perseguire le cure della malattia senza mettere a rischio la sicurezza del malato. Fin dai tempi antichi i popoli hanno cercato di raggiungere questo risultato. Nel famoso codice di Hammurabi, elaborato nell’antica Babilonia intorno al 2000 a.C., si evince la preoccupazione del re di fronte ad una serie di errori medici e la volontà di mettere in atto iniziative volte a premiare i medici virtuosi e punire quelli che avevano arrecato danni. Si legge infatti in un passo:

“se un medico cura un uomo libero e lo guarisce, sarà premiato con dieci sicli d’argento, se guarisce uno schiavo sarà pagato con due sicli d’argento. Se un medico cura un uomo libero e causa la sua morte gli saranno mozzate le dita. Se un medico cura uno schiavo e causa la sua morte, comprerà un altro schiavo al padrone…”.

Oppure si legge ancora “…se un medico distrugge un occhio di un aristocratico, sarà tolto il suo occhio…”. Gli stessi medici dell’antichità, acquistando consapevolezza della loro posizione nei confronti della società, hanno posto l’errore ed il potenziale danno al paziente al centro delle loro riflessioni.
Ippocrate (460 a.C. – 377 a.C.) propone di esercitare la professione e “…non arrecare danni ne’ applicare trattamenti scorretti ad alcuno…”.

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Linee guida aziendali per la gestione della patologia tiroidea

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1.1 Premessa

Dopo il conferimento a ottobre 2008 di un incarico dirigenziale di Coordinamento dell’attività endocrinologica alla dott.ssa C. Farabegoli, previa presentazione di un progetto di riorganizzazione dell’attività endocrinologica aziendale, è stata programmata la revisione delle “Linee guida per un corretto approccio alla patologia tiroidea”, redatte per l’Azienda nel 1993, sia dal punto di vista clinico, come aggiornamento delle conoscenze acquisite in questi anni, che dal punto di vista organizzativo, data la sua rilevanza epidemiologica. Infatti, più dell’80% dell’attività endocrinologica ambulatoriale della nostra azienda riguarda pazienti affetti da patologia tiroidea, con condizioni di diversa severità e complessità. Tenendo presente che le risorse di personale sono limitate a fronte di aumentate richieste di prestazioni, si pone a tutte le organizzazioni sanitarie il problema di utilizzare al meglio le competenze specialistiche per i problemi più importanti e complessi e affidare ai medici di medicina generale, in modo concordato, i pazienti di cui si è concluso l’iter diagnostico e che hanno condizioni stabili o non modificabili, così come è stato fatto per altre patologie (es. diabete mellito).

1.2 Obiettivi

  • Definire, attraverso linee guida “evidence-based”, condivise ed adattate al contesto locale, le indicazioni cliniche ed i tempi di esecuzione delle visite endocrinologiche per pazienti oltre i 16 anni affetti da patologia tiroidea.
  • Aumentare l’appropriatezza delle richieste da parte dei prescrittori.
  • Definire e condividere il miglior percorso per i pazienti con patologie definite
  • Concordare la presa in carico da parte degli specialisti per sottogruppi di pazienti affetti da patologie tiroidee
  • Definire quali pazienti riaffidare alla gestione dei MMG
  • Ridurre i tempi di attesa per le prime visite senza ricorrere ad aumenti del volume delle prestazioni

Diagnostica di laboratorio nella patologia tiroidea

  • Il dosaggio del TSH con metodo “sensibile” o “ultrasensibile” è il più accurato e specifico indicatore degli effetti biologici degli ormoni tiroidei circolanti e quindi rileva nelle sue fasi più precoci una disfunzione tiroidea con sensibilità superiore a quella dei dosaggi degli ormoni tiroidei (nel nostro laboratorio il range di misurazione è 0,005-100microUI/ml; il limite di riproducibilità del metodo ai valori più bassi si ferma a 0,014; sopra tali valori la precisione è del 2%, al disotto è inferiore)
  • La FT4 (tiroxina libera), che, a differenza della T4 non risente delle variazioni delle proteine di trasporto degli ormoni tiroidei, misura la secrezione di T4 da parte della tiroide. La combinazione del dosaggio di TSH e FT4, inoltre, riduce la possibilità di errore diagnostico basato sull’alterazione di un solo dato, specie nei casi di interferenze da farmaci e di malattie non tiroidee. Di conseguenza, la determinazione di FT4 e di TSH è in grado di rilevare iperfunzioni o ipofunzioni tiroidee nelle loro fasi più precoci.
  • La determinazione della FT3 è esame di secondo livello, indicato per: – completamento di una diagnosi di ipertiroidismo – per diagnosi di una forma di T3 – tireotossicosi – per casi dubbi – per monitoraggio della terapia dell’ipertiroidismo
  • La tireoglobulina (TG) è aumentata in tutte le condizioni di aumento di volume della tiroide, indipendentemente dalla loro causa; esame di secondo livello; la sua determinazione è indicata in due casi: – monitoraggio dei pazienti tiroidectomizzati per carcinoma differenziato della tiroide per riconoscimento di tessuto tiroideo residuo o di metastasi – sospetto di tireotossicosi factizia (in cui la tireoglobulina risulta indosabile)
  • Gli anticorpi anti-tireoglobulina (TG) e anticorpi anti -tireoperossidasi (TPO), manifestazione di un’autoimmunità tiroidea, sono presenti nell’80% del morbo di Basedow e nel 90-95% della tiroidite di Hashimoto; non è utile la loro monitorizzazione nel tempo (hanno ridotta precisione analitica: CV del 10-15%) 4.2 Diagnostica strumentale nella patologia tiroidea
  • L’ecografia tiroidea fornisce informazioni molto precise sia morfologiche che funzionali. Le indicazioni all’esecuzione dell’ecografia sono: – il rilievo di alterata funzionalità tiroidea (ipo o ipertiroidismo); – il riscontro di massa palpabile in regione anteriore del collo Linee guida per la gestione della patologia tiroidea – anno 2010 Az USL Imola 10 – una sensazione di corpo estraneo in gola/disfagia/disfonia; – una familiarità per patologia tiroidea. L’ecografia della tiroide permette di: – misurare la tiroide, calcolandone il volume – ottenere informazioni sulla struttura della ghiandola stessa e valutare la presenza di eventuale tiroidite; studiare la vascolarizzazione della ghiandola ottenendo informazioni sulla funzionalità e l’attività metabolica tramite la tecnica Doppler – rilevare l’eventuale presenza di noduli, valutandone le dimensioni e le caratteristiche, anche allo scopo di decidere sulla necessità di eseguire un agoaspirato per un esame citologici – valutare i linfonodi della regione del collo, in particolare nel follow-up della patologia tumorale tiroide.
  • La scintigrafia tiroidea fornisce informazioni funzionali e, in misura minore, morfologiche; attualmente presenta una indicazione di esecuzione limitatamente ad alcuni casi (indagine di 2° livello). Unitamente ai test ormonali, è diagnostica per ipertiroidismo e per tipo di ipertiroidismo (es. morbo di Basedow, adenoma di Plummer, tiroidite, ipertiroidismo iodio-indotto, ipertiroidismo factizio); differenziando tra i diversi tipi di ipertiroidismo, dà indicazioni per terapia differenziata (ad es. nel morbo di Basedow può esserci guarigione dopo un periodo di terapia medica, mentre nell’ipertiroidismo da adenoma di Plummer la remissione si ottiene con terapia radiometabolica o chirurgica).

Ipertiroidismo

Cause: – morbo di Basedow o gozzo tossico diffuso – gozzo nodulare tossico o adenoma di Plummer – gozzo multinodulare tossico/pretossico – tireopatia amiodarone indotta – tireotossicosi factizia – tumori rari (TSHoma, struma ovari) – fasi transitorie di tiroiditi post-partum, tiroiditi virali, – interferenza da beta HCG Sintomi clinici: agitazione, insonnia, calo ponderale, cardiopalmo, tremori fini alle estremità, intolleranza al caldo, alterazioni dell’alvo di tipo diarroico, eventuale coinvolgimento oculare (rarità dell’ammiccamento, retrazione palpebrale mono o bilaterale, proptosi del bulbo oculare- esofalmo, iperemia congiuntivale, strabismo), dermografismo, mixedema pretibiale, aritmie, fibrillazione atriale.

Ipotiroidismo

Cause principali dell’ipotiroidismo primitivo deficit di produzione di ormoni tiroidei • Tiroidite di Hashimoto (codice esenzione 056) • Tiroidectomia • Pregressa 131- I • Irradiazione sul collo • Farmaci (ad es. amiodarone, litio, interferone) • Recente tiroidite (transitorio) Cause principali dell’ipotiroidismo secondario (da deficit di TSH): • pregressi interventi sull’ipofisi • traumi • tumori • pregressa radioterapia • sella vuota • flogosi (es. meningite, aracnoidite, sarcoidosi) • danno vascolare da parto SINTOMATOLOGIA: rallentamento psichico, depressione, demenza, astenia, pelle secca, sonnolenza, intolleranza al freddo, aumento ponderale, stipsi, voce roca, irregolarità mestruali, sterilità, rigidità, impaccio e dolore muscolare, bradicardia, ipercolesterolemia, difficoltà di concentrazione Ipotiroidismo franco: TSH elevato o >10 FT4 ridotto e/o sintomi e segni Ipotiroidismo subclinico: TSH 4,5-10 FT4 normale, segni e sintomi da ipotiroidismo assenti o liev

Noleggio auto Milano

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A Milano, città dei Navigli, del Castello Sforzesco e del Duomo è risaputo che le difficoltà di circolazione siano molte. Se quinsi sei un medico presente in città per partecipare ad un congresso di medicina potresti essere interessato a noleggio auto milano.

Infatti nonostante i mezzi pubblici e il servizio di taxi funzionino in modo adeguato e siano in grado di collegarvi con ogni zona della città, c’è chi non rinuncia alla comodità di noleggiare un’auto, per avere una maggiore indipendenza e magari potersi spostare anche in zone fuori porta.

Se arrivate a Milano con il treno, sarà molto probabile che vi fermiate alla Stazione Centrale. Qui, nelle immediate vicinanze, potrete trovare numerose filiali dei maggiori servizi di noleggio vetture, per cercarne una che faccia proprio al caso vostro. Alcune aziende sono molto famose, e prevedono un servizio web di ricerca preliminare della vettura che fa per voi, nonché la possibilità di prenotarla direttamente da casa vostra per trovarla disponibile al vostro arrivo.

L’Avis, ad esempio, dispone di un pannello sul sito internet, con possibilità di spuntare alcune opzioni, come la riconsegna presso un’altra località o la selezione dell’età del pilota, compreso nella fascia d’eta tra i 30 e i 70 anni oppure no. Anche la Hertz è presente nella zona della Stazione centrale, ed anche qui avete la possibilità di sbrigare la maggior parte delle pratiche via internet, per snellire la burocrazia al vostro arrivo. Ancora, vi segnaliamo l’agenzia Sixt-Rent a Car, presente anche in moltissimi altri paesi d’Europa oppure anche B-rent – Il miglior servizio di noleggio auto in Italia.

Molti dei treni moderni, però, fermano anche alla nuovissima e funzionale stazione di Milano Porta Garibaldi, dove potete comunque trovare ottimi servizi di noleggio auto senza dovervi allontanare troppo. Tramite il portale RentalCarGroup potrete scandagliare prezzi e servizi del noleggio auto di Porta Garibaldi, e comparare la convenienza delle varie vetture di vostri sogni. Anche il servizio TiNoleggio, attivo nei principali punti di snodo della città meneghina, consente facilmente di prendere visione delle offerte o delle disponibilità delle vetture desiderate. Abbiamo, per ora, preso in considerazione soltanto l’idea che vi rechiate a Milano con il treno. Ma se doveste arrivare in aereo? Ovviamente i principali snodi aeroportuali sono dotati di servizio di noleggio macchine e furgoni per qualsiasi necessità. Anche nei pressi dell’aeroporto di Malpensa abbiamo una sede della Sixt-Rent a Car, ma non solo. Sono presenti anche altre compagnie, come ad esempio la Gold Car: anch’essa prevede la possibilità di scelta della riconsegna della vettura presso lo stesso ufficio o presso uno diverso. Ancora, potete servirvi della Budget Car noleggio, che effettua orario d’apertura fino alle 00.00, con servizi e prezzi davvero competitivi, ma anche della Hertz o della SIXT Autonoleggio. Viceversa, se il vostro volo è in atterraggio presso Milano Linate e siete alla ricerca di una vettura, abbiamo anche qui, inseriti nel sistema aeroportuale, vari stemmi tra cui scegliere. Ancora una sede della Sixt-Rent a Car ed una dell’Avis, che sono delle compagnie con un raggio d’azione davvero importante, ma si può trovare anche una filiale della EuropCar Segrate. Non mancano, ovviamente, la Hertz con ben due sedi (Milano Aeroporto Linate e Milano Segrate), la Budget Car e la Firefly. Se, infine, il vostro aereo è diretto al più lontano scalo di Milano-Bergamo Orio al Serio, abbiamo ancora la presenza di grandi copagnie come la Hertz, la EruopCar e la Avis, ma anche la Sicily Car. Se avete bisogno di un furgone, vi segnaliamo anche il Noleggio Auto e Furgoni Maggiore, o il Morini Rent Bergamo, oltre che le solite e importanti Budget, Gold Car, Firefly, SwissCar, Budget e Sixt.

Noleggio auto milano

Una volta noleggiata la vostra auto, è importante conoscere i percorsi e la viabilità all’interno dell’area urbana di Milano, soprattutto per quanto riguarda le restrizioni del traffico.
Ricordiamo che la città è racchiusa da tre circonvallazioni concentriche, delle quali soprattutto la più interna (Cerchia dei Navigli) e la mediana (Cerchia dei Bastioni) sono d’interesse per l’automobilista che noleggia un auto, e che potrebbe quindi essere poco esperto della città.

La Cerchia dei Navigli determina e circoscrive il centro storico, quello con le restrizioni più severe al traffico, che comprende i quartieri Garibaldi, Ticinese, Navigli, Sarpi e Arco della Pace. Qui l’accesso ai veicoli è consentito solo in alcune fasce orarie, e sempre in modo molto contingentato. La Cerchia immediatamente più esterna, quella dei Bastioni, è importante per chi noleggia un’auto, perché essa coincide con il perimetro delle antiche Mura e con la zona C, una porzione di città dotata di decine di varchi monitorati da telecamere, che impediscono l’ingresso, ma anche il transito, a veicoli considerati troppo inquinanti. Essa è attiva dal lunedì al venerdì in orario lavorativo (il giovedì fino alle 18.00, gli altri giorni fino alle 19.30).

Anche parcheggiare la vostra auto a noleggio a Milano non sarà semplicissimo, ed i parcheggi liberi e gratuiti sono molto difficili da scovare: mediamente i parcheggi sono quasi tutti a pagamento, con cifre che si aggirano attorno ai 2 euro per la prima ora, ed attorno ai 3 per le ore dalla seconda in poi.